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多维度提升实习生语言表达、临床思维与主动学习能力

发布时间:2018-07-07 20:27:52 来源: 作者: 【 】 浏览:102次 评论:0

        市一医病例讨论课堂变身“专家会诊”

58岁女性,因“胸闷气促20天”入院,活动后加重,伴心慌咳嗽,腹胀,下肢水肿,无胸痛等,查体特点以及辅检资料心电图,血尿常规、肝肾功能,甲状腺功能,心肌酶谱肌钙蛋白,心脏、上腹部彩超等……

这是天门市一医内科教研室主任尹琼发给2018年实习生的一个真实病例资料。

真实的病例,更要求把脉精准切中要害。尹主任要求,围绕本病例,100名学生分成5组,每个小组讨论后选出一名发言人,上台发言顺序以自愿为原则,陈述讨论结果。

7月6日的市一医学术报告厅,气氛严肃,一堂普通的病例讨论课变身为“专家会诊”。每一位同学都高度重视。实习生病例讨论在这里紧张进行,小组讨论一点不亚于专家会诊,研究病灶,讨论依据,临床思维的锻炼紧张而快速。

捷足先登的第一位发言代表是来自湖北科技学院的实习生彭书聪。他的诊断结论是右心衰,心功能三级,频发室早,并说出诊断依据。他需进一步了解患者有无受凉等,问职业判读有无从事体力活动,抽烟饮酒史,外伤手术史,慢性贫血等。需鉴别的疾病是肺心病,冠心病,肺栓塞,限制性心肌病,心肌炎,此外他们小组还提出了临床罕见的维生素B1缺乏的脚气病。

紧随其后的是湖科院的黎园。与上一个小组的讨论结果有所差别,她给的诊断是1、肺心病?追问患者有无抽烟史,需查血气分析、胸片等,2、三尖瓣瓣膜关闭不全?风心病还是感染性心内膜炎所致?需进一步查风湿因子,CRP,血培养;3、肺动脉高压:慢性栓塞相关,她说出多普勒超声中肺动脉收缩压数值以及三尖瓣峰值流速数值等;4、肺动脉瓣狭窄:此患者没有听到胸骨左缘杂音,不支持;5限制性心肌病;6房缺:未听到杂音,超声心电图未见,不支持。

湖科院的实习生卢麒亦代表他们小组提出了一个新的诊断:右心室心梗,辅助检查结果心梗三项和心电图并不完全符合,他们考虑是已经二十天了,有可能已经过了心肌酶的释放时间曲线,并提出疑问:患者的心律失常与心衰的因果关系。

第四位是民院的实习生覃天恩。他给出了新的诊断:“右心室心肌病也称心律失常心肌病,三尖瓣关闭不全,肺心病,房缺,风心病(三尖瓣先受累),需进一步行右心导管测压,肺动脉压,肺功能,经食道超等。

长大的实习生李京阳冷静陈述,“这是一种特殊的心肌病:心律失常性右心室心肌(ARVC)”,并陈述其观点:遗传性心肌病,以室速、右心室扩大,右心衰为特点,但以青少年发病,当然不排除个例,尚需排除肺心病以及限制性心肌病。

在大家精彩的诊断发言后,尹琼主任总结点评。尹主任对实习生们的认真态度点赞,同学们对疾病的考虑全面超出她的预料,比如刚才发言中提出的有深度的疑问,比如考虑脚气病、右心室心梗等等,她指出脚气病她仅见过一例,临床经验不足的实习生们能想到这个疾病,证明大家思路开阔,这种求知、存疑的精神是非常值得表扬的。

尹主任指出,讨论病情,首先要对患者病史特点进行归纳,这一点她用PPT清晰的展示出来。尹主任提供了患者最新资料,其中胸片提示左心扩大,无淤血,冠状动脉造影未见异常,动态心电图:偶发交界性逸搏,偶见窦性停博等。“每位发言人都考虑右心衰,大家都把握了核心。”右心衰有很多原因:肺心病,风心病,冠心病(右室心梗),心律失常,心肌炎,心肌病,心包炎心包积液,罕见的还有甲亢,维生素B1缺乏,系统性红斑狼疮等。

尹主任对同学们刚才发言中提出的问题一一答疑、解惑。1、心律失常与心衰因果关系:经过针对心衰的治疗后,心衰相关症状改善,患者仍存在心律失常,甚至还有停搏,综合考虑该患者的心律失常不是单纯的心衰导致的,可能两者互为因果;2、风心病导致的瓣膜病变一般不会单纯累及三尖瓣瓣膜区;3、心肌炎:患者无发热,心肌酶谱正常,不支持;4:患者无抽烟史,既往无咳喘史,胸片未见慢支表现,故肺心病可排除;5:此病很难与冠心病相鉴别,此患者冠脉造影正常,没有高血压冠心病等高危因素,不支持冠心病。扩心病的心脏彩超的鉴别点:一大二小三薄四弱,也可与冠心病鉴别;6、肥厚性心肌病:主要是左心衰,常为恶病质,心脏彩超见室间隔肥厚等;7、脚气病是维生素B1缺乏导致,营养缺乏,常呈恶病质,补充B族维生素有效,而此患者营养状态好,不支持。

最后结合临床资料,得出结论:扩张性心肌病。此病是排他性诊断,与遗传家族有关,可以询问家族史。治疗上值得一提的是:常规强心对此患者不适应,因为患者心率不快,68次/分,此外动态心电图检测有偶发窦性停博更是不适宜用洋地黄。她提出了安装起搏器后可以考虑强心,目前此患者已安装了起搏器。

活动随着尹主任讲解的结束接近尾声,从每一次热烈掌声中可以知道这个活动是成功的。

同学们在活动后表示,成绩优与良、才思浓与淡,都与自主学习能力息息相关。此次活动锻炼了学生组织能力、语言表达能力,临床思维与主动学习能力,更让大家感受到,临床工作需要多合作、勤思考、善存疑。

编辑:唐秋香                                                                                            审核:  朱卫芳

Tags:实习生病例讨论 责任编辑:wsh
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