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农合医保告知

发布时间:2013-07-05 08:39:14 来源: 作者: 【 】 浏览:20722次 评论:0

2014年天门市城镇居民大病保险基本政策

一、保障对象

2014年参加城镇居民基本医疗保险并缴费的人员。

二、赔付标准

一个保险年度内,按基本医疗保险政策报销后,年内参保患者个人合规自付费用(个人自付医疗费用应符合湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录)累计超过8000元以上的部分,按以下比例赔付:

8000元以上——3万元(含3万元)赔付50%

3万元——5万元(含5万元)赔付60%

5万元以上的赔付70%

年度内累计最高赔付金额为25万元。

三、赔付所需相关资料

1、二代身份证复印件(正反),未成年人提供户口本复印件及监护人身份证复印件;

2、银行卡(存折)复印件和柜面交易凭条(工、农、建行、邮政);

3、天门市城镇居民医保缴费凭据;

4、住院结算收据;

5、本人联系电话。

四、城镇居民大病保险免赔项目

1、在零售药店购药产生的费用;

2、超出《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的费用;

3、超出基本医疗保险诊疗服务项目、医疗服务设施及支付标准的费用;

4、应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;

5、应当由第三人负担的医疗费用;

6、应当由公共卫生负担的医疗费用;

7、在境外就医的医疗费用。

五、咨询、结算地点与联系方式

凡符合大病保险政策的城镇居民可携带相关资料到市医保局(二楼大厅)办理补偿申请手续,也可以拨打中国人寿大病保险服务电话或到中国人寿服务网点进行咨询。

大病保险咨询电话:13507220318(王经理)     13429985388(倪经理)

                                       

 

 

                                   中国人寿天门支公司

                                     0一四年三月

 

2014年天门市新农合大病保险基本政策

一、保障对象

2014年参加新农合的农村居民。错过规定缴费时限出生的新生儿在出生当年,随参合母亲自动获得参合资格,享受新农合大病保险待遇。

二、保障范围

保障对象因患大病发生高额医疗费用,由新农合按政策补偿后,个人累计合规自付费用达到起付标准以上部分,纳入新农合大病保险保障范围给予理赔,不受病种限制。

三、起付线标准

2014年,全市新农合大病保险起付线标准为8000元。参合患者因病在市外住院,经新农合补偿后,个人自付合规医疗费用超过8000元的部分,按照90%纳入新农合大病赔付范围,按规定比例进行赔付。一个保险年度内,一个参合患者只扣除一次大病保险起付标准,不含每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分。农村五保户、低保户、特困优抚对象每次住院报销起付线标准以下个人负担部分含在大病报销起付线标准以内。

四、保障水平

分段报销比例:个人自付合规医疗费用8000元以上(不含8000元)至3万元(含3万元)赔付50%3万元至5万元(含5万元)赔付60%5万元以上部分赔付70%

五、年度限额

大病保险年度限额为每人30万元。

六、咨询结算地点

市一医综合楼一楼

 

                                       

 

 

                                   泰康人寿天门支公司

                                     0一四年三月

 

 

医保不予报销费用

根据《天门市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理实施办法》,下列费用属于病人完全自费或部分自费项目,特此告知。

一、完全自费类

(一)非甲非乙类药品:

(血液及血液制品。

(三)服务类项目:

1、挂号费、会诊费、病历工本费、陪伴费、空调费,超过12元以上的床位费;

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、特别护理等特需医疗服务(.如:点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、家庭医疗保健服务、特殊病房费等)

(四)非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如:重脸术、斜视矫正术、矫口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发所发生的医疗费;洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗费用等)

2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用;

3、各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费;

4、各种预防、保健性的诊疗项目(如:各种疫苗、预防接种、疾病普查、健康体检、疾病跟踪随访费等)

5、各种医疗鉴定、医疗咨询(如:心理咨询、健康咨询、疾病预测等)

(五)诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等现有的和新开展的大型医疗设备进行的检查、治疗费用。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如:按摩器、残废车、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用)

4、省财政部门、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(六)治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)

2、近视眼矫形术。

3、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

4、不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目。

5、属于其他保险范畴内发生的医疗费用(如交通事故、工伤事故、生育等)

6、因打架、斗殴、自杀、自残、酗酒抢救以及违法犯罪等发生的医疗费用。

二、部分自费项目:以下项目职工医保个人自费15%,居民医保个人自费10%后,纳入分段报销。

(乙类药品:

(二)彩色B超、CTEXT、核磁共振、动态心电图、脑地形图、彩色经颅多普勒、胆道镜、腹腔镜手术,使用1000毫安x光机进行的血管造影和肿瘤介入治疗、激光治疗、大型射频治疗、放射治疗、心电监护、电切、植入性材料等。

新农合不予报销费用

根据《天门市新型农村合作医疗基本用药目录》和《天门市新型农村合作医疗诊疗服务项目目录》,下列内容属于完全自费项目,特此告知。

一、医疗服务类项目:

1、挂号费、会诊费、病历工本等;

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务(.如:点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、家庭医疗保健服务、特殊病房费等)

3、就(转)诊交通费、急救车费;

4、空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电扇费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费;

5、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费、洗浴费;

6、膳食费;

7、文娱活动费以及其他需要生活服务费用。

二、疾病项目类:

斗殴、自杀、自残、服毒、工伤、酗酒、交通肇事、计划生育、职业病发生的费用以及国家有补助政策的疾病(艾滋病、结核病、晚期血吸虫病等)。

三、非疾病治疗项目类:

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如:重脸术、斜视矫正术、矫口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发所发生的医疗费;洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗费用等)

2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用;

3、各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费;

4、各种预防、保健性的诊疗项目(如:各种疫苗、预防接种、疾病普查、健康体检、疾病跟踪随访费等)

5、各种医疗鉴定、医疗咨询(如:心理咨询、健康咨询、疾病预测、医疗事故鉴定等)

四、医用材料类:

1、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如:按摩器、残废车、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用)

3、省物价部门规定的《湖北省另收费用的医用特殊消耗品种目录》(除输注类材料费)。

4、超过6000元以上的植入材料(相关单病种另行规定)和500元以上的特殊检查。

五、目录外药品。

六、血液及血液制品。

七、注意事项:

1、三天之内必须到本院农合科办理农合病人登记手续,否则之前费用全部自费。

2、住院病人不得外宿,查房发现不在床,所有住院费用自费。

 

 

2014年新农合、医保项目支付标准(市一医)

一、新农合

1.住院起付线400

2.住院补偿比例:60% 即(总费用-不予补偿费用-起付线)×60%

民政救助对象和农村独女户免住院起付线,报销比例增加5个百分点,即65%

3.最高封顶线:每年10万元。

4.意外伤害无责任人,按最高补偿6000元封顶;不到6000元的按照第2条执行。

5.高质耗材,按最高6000元纳入补偿范围;超过6000元以上的部分全部自费。

6.大型设备检查,按最高500元纳入补偿范围;超过500元以上的部分全部自费。

7.肾透析:按每月10次结算,定额5000元,新农合补偿3500元,个人自费部分减去农合大病报销后全报,一万元封顶。

8.重大疾病属于单病种管理的病种,非低保对象新农合补偿70%(免起付线),低保对象个人自费部分报销50%8000元封顶。

二、职工医疗保险

1、住院起付线在职400元,退休300元。

2、住院补偿比例:

完全自费:超标准(12.元)床位费、陪护费、空调费(取暖费)、会诊费、血液及血液制品等。

部分自费:大型检查、腔镜手术、植入材料、介入治疗、乙类药品等自费15%;余下部分分段报销,最终比例75%左右。

3、意外伤害无责任人,按最高补偿7000元封顶;不到7000元的按照第2条执行。

三、居民医疗保险:

1.住院起付线300元。

2.住院报销比例65%。即(总额-起付线-完全自费-部分自费)×65%

3.完全自费同职工医保。

4.部分自费项目同职工医保,自费10%,余下部分报销65%,最终60%左右。

5.高质耗材自费60%后,余下部分按65%报销。

四、民政救助对象:

分别在医保、农合补偿的基础上,个人自费部分减去医保、新农合不报费用和大病报销后再报销50%,年度封顶线8000元;农村五保户在医保、农合补偿基础上,个人自费部分减去医保、新农合大病报销后,全额报销,年度封顶线8000元,超过8000元的到当地民政部门报销。

 

Tags: 责任编辑:yymz
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