近日，2026年第三届全国县域慢病管理优秀案例评选结果正式揭晓。经专家严格评审、多轮遴选，天门市第一人民医院报送的两项慢病管理案例从全国数百份参评案例中脱颖而出，双双入围。其中，《“心”动力·“肺”呼吸·“管”全程——时机理论框架下护理三师驱动的心衰全周期MDT协同康复管理新模式》荣获优秀案例奖，充分彰显我院在县域慢病管理领域的创新实力与实践成效。

优秀案例名单·专病管理

案例介绍

构建心衰全周期MDT协同康复管理新模式

   《“心”动力·“肺”呼吸·“管”全程——时机理论框架下护理三师驱动的心衰全周期MDT协同康复管理新模式》：心力衰竭管理长期面临评估碎片化、协作表面化、院内外服务脱节等突出痛点。我院心血管内科护理团队以时机理论五阶段为框架，精准匹配心衰患者在急性发作、稳定、出院准备、居家执行及长期巩固等不同阶段的差异化需求，组建由专科护士、康复师、个案管理师构成的“护理三师”核心团队，依托29项标准化SOP与智慧管理平台，构建“三精三全”——精评估、精干预、精管理，全团队、全过程、全周期的专病管理体系。该模式打通了从院内急救、分层康复、出院准备到居家随访、社区衔接的全链条闭环，真正实现“入院有方案、出院有跟进、居家有依靠”。项目实施后，心衰患者自我管理能力与生活质量显著提升，再入院率和住院时长有效下降。该体系已推广至多家医联体单位，推动区域心衰护理同质化发展，为县域慢病共管提供了可复制的“心”范式。

打通血糖—睡眠双靶点，构建“五维一体”全周期管理

   《县域2型糖尿病合并睡眠障碍“五维一体”MDT协同管理模式构建与实践——打通血糖-睡眠双靶点全周期管理》：睡眠障碍是2型糖尿病患者常见共病，直接影响血糖控制与生活质量，传统护理模式往往缺乏系统干预方案。我院内分泌代谢病科护理团队以循证为基础，创新构建“评估、环境、药物、运动、心理”五维一体的多学科协作管理模式，推动碎片化干预向全流程整合转变。团队通过静馨病房改造、药物安全审查、分级运动处方、失眠认知行为治疗（CBT-I）及动态评估闭环等综合策略，系统改善患者睡眠结构与血糖波动。数据显示，项目开展后，患者PSQI评分由15.11降至6.89，睡眠效率提升至85.35%，糖化血红蛋白达标率升至68.5%，为县域糖尿病共病管理提供了可推广的综合护理路径。

以此为新：让荣誉回归临床

   这份荣誉属于每一位深耕临床、勇于创新的护理同仁，也属于信任我们的患者和家属。天门一医护理团队将以此为契机，持续深化慢病管理体系建设，推动优质护理资源下沉基层，让更多县域群众在家门口享受到规范、连续、有温度的慢病管理服务，为“健康中国”战略在县域落地贡献更多“天门护理智慧”与“天门方案”。