提高质量 优化流程
——创全国百姓放心示范医院工作纪实
一、医院概况
天门市第一人民医院始创于1950年，是天门市集医疗、教学、科研、急救、康复于一体的综合性国家三级医院、国际爱婴医院和卫生部国际紧急救援中心网络医院，是武汉大学、武汉科技大学医学院等高等院校的教学医院，湖北民族学院附属医院，湖北科技学院天门临床学院。
医院占地面积8.
2009年以来，医院先后被院国家卫生部、中国医院协会、省卫生厅、省人民政府评为 “全国医院文化建设先进单位”，“全国医院感染横断面调查先进单位”，“全国药事管理先进单位”、“全国医院改革创新奖”、 “全国模范职工之家”、 “湖北省医政医管工作先进单位”、“湖北省应急管理先进单位”、“全省平安医院创建活动先进单位”、“2012年全省百万消费者评诚信活动诚信单位”、“湖北省群众满意窗口单位”等荣誉称号。2013年“中国县级医院•竞争力100强”综合排名十六，中部地区第一。2013年在全省三级医疗机构综合实力排名第18位。
我院坚持以病人为中心，以“质量、安全、服务、流程、能力、环境、效率、责任”为核心，以加强医院内涵建设，促进医院可持续发展为主旨，以“提高质量，优化流程”为主题，认真贯彻落实《全国百姓放心示范医院动态管理第四周期考核标准》和《医务人员五项自问自责》，深入扎实开展放心示范医院创建活动，取得了显著成效。
二、主要做法
(一)领导重视，精心组织
为确保创建活动顺利、有序、高效开展，我院按期参加医院协会组织的培训，通过院办公会、科室负责人例会等层层传达会议精神。根据中国医院协会《全国百姓放心示范医院第四周期评审标准》，制定下发工作方案，条款分工到人，主要领导亲自抓。召开2次全院动员大会，对创建活动进行部署。利用宣传栏、天医简讯、网站、媒体等多种形式广泛宣传，形成了领导重视、干部动手、全员参与的浓厚创建氛围。开通全国百姓放心医院大讲堂网络平台并组织全院职工参加网络培训计841人次，参培考核合格率63%。按期完成2013-2014年共5期各类数据网上直报工作，组织3次自查、自评，发现问题及时进行整改，确保创建工作落到实处。
（二）以创建百姓放心示范医院为推手，以医院复评审为动力，持续改进医疗质量，保障医疗安全
我院围绕“提到质量，优化流程”活动主题，把动态管理工作融入医院工作的全过程，尤其是融入到我院三级医院复评审工作中。运用PDCA循环等等质量管理工具，持续改进医疗质量。推动我院又好又快发展。
1.完善医疗质量控制体系，确保各项核心制度落实
近年来，我们多次调整各级质量管理组织，在明确院长是医院质量管理第一责任人的同时，明确规定科主任是科室质量管理第一责任人。2013年我们重新修订《医院工作质量管理方案（标准）及考评细则》、《制度·职责·流程·预案》，编印下发《诊疗规范》、《专科疾病护理常规及质量评价标准》等20多项规范性文件。严格落实三级质量督查，将提高医疗质量建立在“三基三严”的基础上。运用PDCA、品管圈、根本原因分析法、追踪方法学等质量管理工具，采取周环节质控、医疗月质控、院长周质量督查、职能科周环节质量控制、职能科夜查房、质控办月质控、医院季度检查、质量管理专题会、业务研讨联席会等多种形式的质量控制途径来保障相关核心制度的落实，构建了完整的三级质量管理体系。
2.推行患者安全目标，确保病人医疗安全
为确保《患者安全目标》的实施，我们将CHA《患者安全目标》翻印下发人手一册，制定十条四十一款主要措施、800分评分标准、90道应知应会试题以保证《患者安全目标》具体落实；同时加强患者身份识别、手术部位标记、“危急值”报告、特殊药品的存放与使用等重点患者安全目标管理工作；医务科、护理部等职能部门还通过开展沟通技能培训，鼓励患者主动参与医疗安全管理，减少纠纷发生，确保医患双方合法权益。
3.实施医疗技术准入管理，确保医疗技术临床合理应用
依据国家卫生计生委《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，我们建立了首部《天门市第一人民医院医疗技术目录》并开展技术项目审核与医疗技术项目的全面梳理，申报项目九项，全部通过现场评审；二、三类医疗技术进入常态化管理，对新开展的医疗技术项目，实行年初立项、中期评价、年终评审的全程管理与风险预警机制。手术、麻醉、有创操作实施动态分级授权制度；实施四级手术管理制度，制定具体手术分级目录，对手术医师进行手术准入管理，建立医疗技术风险预警机制，制定和完善了医疗技术损害处置预案并组织实施，确保医疗技术临床合理应用。
4.开展单病种质量控制，实施临床路径管理
医院制订了单病种质量管理和临床路径管理相关工作制度，科室成立了单病种质量管理和临床路径管理实施小组并制定具体实施计划，目前已有卫生部规定的急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋关节置换术、单侧甲状腺切除六个病种实施单病种质量管理；有老年性白内障、声带息肉等50个常见病种分批试行临床路径管理并确保常见病种临床路径入组率。51个病种实施单病种质控，规范病种的诊疗流程，降低了医疗费，缩短了患者平均住院日。
5.加强围手术期质量管理，规范麻醉工作程序，确保手术和麻醉安全
一是实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；二是实行手术资格准入与手术分级管理制度，重大手术报告审批制度；三是加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前身份核对、术中操作规范、术后观察及并发症的预防与处理；四是加强医患沟通，签署手术、麻醉、输血等各类知情同意书，术式改变及时告知家属或委托人；五是认真落实麻醉前评估，规范麻醉工作程序，制定了及时处理麻醉意外的预案和措施，规范麻醉复苏全程观察与术后访视行为，确保手术和麻醉安全。
6.加强急诊绿色通道管理，确保急危重症患者及时救治
急诊科独立设置，将急诊药房、急诊检验、放射、超声设在独立的急诊单元内，独立值班；急诊专业人员相对固定，均经过专业培训考核，所有设备设施，能满足急诊工作需要；规范复合性外伤、脑溢血等相关疾病抢救流程，实施先抢救后付费或零付费抢救，急诊绿色通道畅通，确保了急危重症患者得到及时救治。
重症医学科面向全院收治危重病人。根据医院感染管理规范，调整重症监护病房流程，添置呼吸机、监护仪、血液滤过、血液灌流等设备；对医务人员实行岗位准入管理，严格执行患者入、出重症监护病房标准；严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离，落实《患者安全目标》管理措施，确保危重患者抢救成功率。
7.加强检验、影像等学科建设，规范临床用血管理。
为促进医院整体学科建设与发展，医院先后投巨资购置了GE1.5T磁共振、美国GE公司128层CT、东芝1250ma数字减影血管机、直线加速器、模拟定位机、彩超、DR等高档大型设备。
检验科重点加强质量管理工作，已连续八年荣获湖北省室间质量评价最佳实验室。
输血科继2009年通过首批省级重点学科评审后，重点加强输血核对核查、输血不良反应处理、紧急用血审批和输血病历文书的质量控制，2010年9月，艾滋病初筛实验室以全部合格项通过省厅验收。2012年5月，输血科获得湖北省第二批临床重点专科称号。
8. 实施院感规范化管理
2013年我们更新医院感染质控体系，成立医院感染预防与控制专家库，专业涉及医疗、药学、检验、护理、信息管理和后勤保障，按计划、分片区运用PDCA循环，加强ICU、手术室、新生儿科、介入科等重点区域，外科换药、标本送检、资证管理等重点环节，门诊、污水处理站等薄弱环节的质控。运用信息化手段，设计安装了手术部位感染监测系统、多重耐药菌实时监控、传染病上报系统，对重点环节、重点人群、高危因素实行信息化监测，对全院各科室医院感染状况做到了及时总结，及时沟通，及时干预，及时反馈，为医院感染预防与控制决策提供了有力支持。在国家卫生计生委对我院进行的三级医院带教评审中，院感专家对多重耐药菌的实时监控系统给予了极高的评价。
9.规范药品使用相关行为，确保临床合理安全用药
我院在贯彻执行《药品管理法》、《处方管理办法》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的同时，在县市级医院中率先试行临床药师查房制度，开展药物浓度监测，处方点评每两月一期，实行抗菌药物分级分线管理，每周组织一次抗菌药物使用专项检查，每月公布一次耐药菌株监测及药物敏感试验信息，病源菌标本送检率达74%。编印“医院基本药品供应目录”和医院第一部《处方集》，临床医师人手一册，新建了流程、设施全省一流的静脉药物配置室，确保临床合理安全用药。2011年4月，与武汉协和医院、武汉大学人民医院、太和医院一起，被中国医院协会授予“全国药事管理先进单位”称号。
10.推广电子病历，确保病历质量
我们利用电子病历系统优势，建立病历质量实时质控体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为的同时，逐步完善包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、合理用药监控等医疗质量管理与控制指标统计功能，提高了医院管理水平。
（三）加快人才队伍建设，提高技术创新力
1.实施启明星人才工程
一是不拘一格招聘一批“实用型人才”；二是制定一带一导师带学徒人才培训制度；三是强力推进住院医师一周五晚在岗学习制度，并实行指纹监管，继续执行业务学习制度
2.科研教学水平提高
有效的人才培养、利用与管理机制，促进了各学科的繁荣，极大提高了各学科的综合技术实力。2013年开展新技术新业务87项，承办省级继续教育项目7项，在统计源期刊发表论文115篇，其中中华级30篇。耳鼻咽喉-头颈外科等3个项目获省卫生厅科研立项，7个项目获省重大科技成果证书，49个项目获市级科技成果证书，获湖北省护理科技奖二、三等奖各1项。PICC、血液净化专科、助产专科通过省卫生厅现场评审，成为专科护士培训基地，成功创建省级重点学科3个，省级建设专科1个。
（四）以开展“三好一满意”“医疗质量荆楚行”活动为抓手，提升服务品质，改善患者就医体验
1.优化服务流程，改善就医环境
近年来，我们改造门诊大厅，设立支助服务部，检验科、放射科、超声科、消化内镜室、门诊内科均实行电子叫号服务；优化门诊挂号、分诊流程，开展现场预约、本院电话预约、网络预约及114电话预约、诊间预约等多种形式预约挂号服务；开设专科专家门诊、知名专家门诊、便民门诊、儿科夜间急诊，还开设了包括PICC维护、肠造口、营养学和心理咨询四个专业的护理门诊，满足了不同层次病人就诊需求。实行分层挂号，统收、统挂，划价、收费、取药一站式服务；制定门急诊就诊高峰时段应急管理预案，合理调度人力资源，减少病人等候时间。
加强周边环境整治，加大对医托的打击力度，聘请保安加强巡查，保障了病人就医秩序。加大高科技监控系统投入，155个摄像头起到威慑作用，确保医院平安。观光电梯、外科二号楼、重建的病人食堂投入使用，极大改善患者就医条件。
2. 深入推进优质护理服务，提高服务效能
我院护理工作实行垂直领导，建有三级护理管理体系。护理质量管理委员会和护理安全管理委员会负责制订护理质量、安全管理标准，护理病历书写系统、医嘱执行系统、患者身份识别系统（PDA）、护理信息上报系统、护理培训考核系统、护理质控系统等的运用保障了医疗安全，使数据收集更快捷准确，工作流程执行更标准科学，护理服务效能不断提高。
2010年我院作为湖北省首批“优质护理服务示范医院”重点联系医院之一，认真开展“优质护理服务示范工程”活动，紧紧围绕活动主题，改革护理工作模式、改革排班模式、改革绩效考核方法、改革岗位管理办法，完善支撑系统，切实加强基础护理，落实专科护理，加强护理培训，提高护理质量，丰富护理内涵，目前优质护理服务病房覆盖率达到100%。2011年，在全省72所三级医院优质护理服务满意度调查中，医院排名第12位；2012年被省卫生厅授予“湖北省优质护理服务工作优秀医院”。
3. 稳妥推进公立医院改革，凸显医院的公益性
2012年我院作为湖北省首批公立医院改革试点医院之一，积极开展公立医院改革试点工作。开展药品招标采购与集中配送，积极探索医药分开机制，制定了医院药品集中采购与配送管理办法并遴选确定十余家药品集中配送（直销）企业；药品全部实行零差率销售。实施支付方式改革，实行以总额预付和单病种付费相结合的支付方式，医保首次实行单病种试点结算，22个大额病种进入单病种结算。进行人事分配制度改革，全院实行岗位管理与绩效工资。落实便民惠民措施，开展多种形式健康教育及大型义诊活动，出色完成各项应急任务。严格执行物价政策，规范收费名称和价格，对民政5种优抚对象及农村孕产妇按国家政策，现场补偿到位。另外，我院对血液透析病人、特困户、五保户、民政优抚对象实行了费用减免，树立了医院良好的口碑。
（五）强化医德医风管理，维护患者权益
我院每月开展一次医德医风教育，2013年我们开展了以“医德、素养、执行力、凝聚力”为主题的第五届医院文化节活动，《医务工作者五条自问自责》也作为学习内容进行培训，做到人人知晓，让自律、反省、责任成为工作中自觉遵守的行为指南。开展了“青年成才与医院发展论坛”、“争先创优”“治庸问责” 等主题活动。开展门诊和住院病人满意度调查，定期收集社会监督员意见。今年初，我院聘请专业的第三方评价机构——湖北万声通讯有限公司荆州分公司，每季度一次对出院患者进行电话满意度调查。建立了投诉处理办公室，畅通患者投诉渠道。加大检查监督的力度，建立《医务人员医德医风考评制度》，每年进行医德医风质量考评，把考评结果记入个人医德医风档案，并与晋升晋级、评优评先、绩效挂钩。病人满意率达93%。
百姓放心示范医院创建活动，提升了医院的知名度，树立了医院良好形象，使医院不论在就医环境，还是医疗技术、服务质量等方方面面，都有了明显的改善和提高，切实缓解了百姓“看病难、看病贵”的问题，促进了医患关系的和谐，推动了医院健康和谐发展，并有力推动了我院三级医院复评审工作。去年11月我院顺利完成了国家和省卫生计生委三级医院带教评审工作，并获得评审组一致好评。
