创建三级医院办公室 二○一○年十二月十日
2010年度四季度创建三级医院医疗质量荆楚行活动
自查评价及质量管理专题会安排
为贯彻落实深化卫生体制改革有关精神，提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，努力创建三级医院，根据《湖北省医疗质量荆楚行督查评分标准》及《湖北省三级医院评审标准》，结合《天门市第一人民医院医院工作质量管理标准及考评细则》，院质控办决定，2010年第四季度质量检查重点是创建三级医院工作和医疗质量荆楚行活动自查评价，同时召开业务研讨联席会议，具体安排如下：
一、活动组织工作
总 督 导：何正在
组织协调：徐必生 李熊刚
二、时间安排：2010年12月8—9日（周三、周四）
1、周三上午8时30分全体检查人员携带检查条款及相关标准到行政楼学术报告厅签到，集中学习检查标准后分组下科检查；周三下午2时，临床各科主任到行政楼学术报告厅进行归档病历质控。
2、总结讲评及业务研讨联席会议：周四下午2时，全体院领导、职能科主任、各科科主任、护士长、参加检查后负责汇报的相关人员考勤签到，要求与会人员做好会议记录。
三、检查内容及分工（各组长负责通知组员并清点考勤）
创建三级医院活动自查小组工作安排
第一组：医院管理组
督导员：何正在
组 长：阳丽苹
参加人员及具体分工：
1、阳丽苹、张 琴：1.1.1、1.1.3①、1.1.5-6、1.2、1.3.2、5.1.1①
2、程立琼、吕天泉：1.1.3②③、1.3.1、1.3.4、1.3.6、1.3.9-10
3、陈彩凤、胡 坤：1.1.2、4.1.4-7、4.2.1-2、4.2.4-9
4、熊 俊：1.8.2③、5.1.4②
第二组：质控、科教、门诊、医技、药剂组
督导员：徐必生
组 长：徐会荣
参加人员及具体分工：
1、徐必生：1.1.4、1.4.1、2.1
2、汪曙红：1.3.3、1.3.7-8、2.3、6
3、徐会荣、叶红、廖明俊、杨柯、马继斌、谭云昌、王新林、王国云、杨庆君、秦军、刘可佳、毛国红：2.2.1-4、2.2.5②、2.4.7、2.4.8、2.4.9、2.4.11、3.3、7、新增介入、放疗、高压氧条款
4、曹阳、江涛：1.6.2、2.2.5①、2.4.6.2、4.1.3、5.1.1②、5.2.1-3、2.4.13
5、何建平、杨庆林、陈雪明、崔延军、刘雄彪：2.4.3、4.1.1-2、4.3、新增康复检查条款
6、孙文武、黄云祥、严会敏、廖玉萍、周丹：1.3.3、2.4.10、4.2.3、4.4.3
第三组：非手术科室医疗、公共卫生、设备组
督导员：陈友平
组 长：杨小华
参加检查人员及分工：
1、杨小华、郭良忠、江应平、刘梓良、万书平、王刚、王炎林、苏华平、张大林、谭心海、孙治华、闵峰、徐湖波：1.4.2-3、2.4.1、3.1、4.1.2、4.1.4①、4.1.5、4.3.3、7
2、董四海、蔡莉：1.5、5.1.2-3、5.1.4①
3、黄凯平：1.8.4-6
4、艾黎明、胡圣林：2.4.6
5、陈礼学、徐兆军：2.4.4、2.4.5
第四组：手术科室医疗组
督导员：陈 杰
组 长：李熊刚
参加人员及分工：
李熊刚、严想元、张 斌、郭孝军、白笋篷、陈丛柏、田少斌、何本超、马凌葵、孟文英、郭小梅、罗玉翔：2.4.2
第五组：护理组
督导员：王春秀
组 长：李凯燕
参加人员及分工：
1、蔡中先、杨谷安、李承美、张先君、张海萍、贺艳艳、丁先军、周 媛、赵玉梅、李爱琼、王淑兰、黄 芳、吴新萍
1.3.3、1.3.5、2.5、4.1.5、新增营养科检查条款
第六组：医院感染管理组
督导员：王春秀
组 长：杨 萍
参加人员及分工：徐逸鸣、温姣香、梁南芳、胡菊英、夏丽红、欧阳霞、李丽艳、彭宣艳、李娇春、周光华、刘艾霞、周会霞：1.6.3③、2.4.12
第七组：财务、医院绩效、医院安全组
督导员：邓云特
组 长：程天明
参加人员及分工：
1、李文彬：1.7.1-3、4.4.6、5.2.4、5.3.1-5
2、刘玉兰、李 健：1.6.1、1.6.3-4、1.6.5、1.7.4-5、4.4.2、1.7.7、4.4.1、4.4.4-5
3、程天明、费文勇：1.7.6、5.3.6-7
4、张社平、童小明：3.2.1②、3.2.3、3.3
第八组：总务后勤组
督导员：涂乐新
组 长：杨少明
参加人员及分工：
1、别 磊、梁 进：1.8.7、3.2.4、3.2.5、4.1.6②
2、杨志勇1.8.1、1.8.2①②、1.8.3、3.2.1①
第九组：医保、农合组
督导员：徐必生
组 长：严姣娥
参 加：倪彩霞
内容：新增条款及医院医保、农合、离休干部医药费管理有关细则内容。
二○一○年四季度创建三级医院自查情况通报
质控总督导：何正在院长
组织协调：徐必生 李熊刚
质控时间：2010年12月8-9日（周三、周四）
参检人员：全体质量委员会成员
受检科室：全院各部门、科室
检查标准：《湖北省三级医院等级评审标准》
检查分工及安排：见《2010年四季度创建三级医院自查评价及质量管理专题会安排》
自查结果分析及讲评：
一、三级医院评审标准自查扣分
第一组：管理组 （应得分87，扣分10，实际得分77）
1.1.2 部分医务人员缺法律法规学习记录 2
1.1.5②③ 内科没有CCU病房；营养科不具备开展工作的条件和设备 1
1.3.4 三类医生结构比例不符合要求 1.5
1.3.6 医技人员结构不合理 1
1.3.9 专业技术人员未实行职称和职务评聘分离 0.5
1.8.2 门诊建筑布局不合理 0.5
4.1.6 未询问患者民族1人次 1
未提供少数民族相关服务、饮食 1
4.2.9 患者对医院的满意度87.1% 1.5
第二组：质控、科教、门诊、医技、药剂组（应得分361，扣分68.6，实际得分292.4）
1.3.7① 无省级临床重点学科 4
1.3.8① 学科带头人的专业技术水平未达标 2
1.6.2 只能基本符合《湖北省医疗机构统计规范》 0.5
2.2.2 抽查20份出院病历，有2份未落实核心制度 2
2.2.4 医生操作（三基）不熟练 1
2.3 新技术开展的评价指标不全（无相关费用的评价）； 12
新技术、新业务知情同意告知不全
2.4.3 门诊病历、处方、各类申请单缺陷 2
2.4.7 检验科检测仪器使用，当前性能指标评价只完成80% 0.5
2.4.9 大型医疗设备均无检测合格证书；员工的健康培训及 4
体检记录不完善；无环境检测报告；放射科新DR警示灯
不亮；CT室新软件不能检查结果阳性率。
2.4.10.2 门诊药房“特殊（如伤残）病人服务设施”不全；发药 2
时向患者交待简单，发药人签字不规范；未提供单剂量
发药；划价准确率为98%，未达99%。
2.4.10.4 住院病人抗菌药物使用率为60% 4
2.4.10.5 不能开展药动学和药效学研究 0.5
2.4.10.8 手术室麻醉药品注射剂处方超过一次用量 1
2.4.11.6 1份病历输血适应症掌握不合适 1
2.4.13 不确定因素 3.1
3.4.17.1 康复科床位不达标（少4张），康复技师配备少 4
（少2.5人）；必备设施缺（功能评定设备、超声波
治疗设备、磁疗、冷疗设备）
3.4.17.2 无医院制定的收治范围与出科标准
3.4.17.3 无质量控制标准
3.4.17.4 无与社区结对的服务中心提供建议方案及相关记录
3.4.18 只有天门市卫生局颁发的《医用氧舱设置批准书》，无省
卫生厅的相关批准文件；氧舱布局不合理，不能达到相关
要求；无喷淋设备；无卫生部的《医用高压氧治疗技术管理
规范（试行）》；目前氧舱已过了使用期限。
3.4.19 放疗科无各类人员继续教育计划；无放射治疗工作场所和防
护设施的检测报告；未定期参加省肿瘤放疗质控中心组织的培
训与考核。
3.7 介入治疗技术的准入资质和介入治疗医师的职业资质？
缺介入材料采购与使用登记制度、不重复使用的一次性介入材料
的使用流程；无重症监护室。
4.3.1 残疾人无障碍设施缺乏（无残疾人厕所） 0.5
4.3.3 服务流程考核（转科、转院）不熟悉 0.5
5.2.1～3 不确定因素 3
6 我院不是住院医师培训基地；三年内无SCI论文，统计源
期刊发表论文不达标；教学科研专职人员缺编。 21
注：新增的康复、高压氧、放疗、介入条款，尚无扣分细则，故未予扣分。
第三组：非手术科室医疗、公共卫生、设备组（应得分170，扣分24.5，实际得分145.5）
1.5 无应急药品储备清单；应急物品储备数量不符 2
1.8.4～6 大中型设备档案资料不全；缺大中型设备合理应用情况分析 6
2.4.1 9份病历存在缺陷 6.5
2.4.5 ICU床位与医师、护理人员比例及ICU固定医生人数不达标 1
3.1.4① 无危重患者的心理干预措施（防止致残、自杀） 2
3.1.5 无各科负责职业防护负责人文件；医务人员对职业防护 2
规定及措施不熟悉 1
4.1.2 化疗知情同意书背面无患者签字；肾分泌造影室无更衣间 2
5.1.4 健康教育讲座每年只有6次 3
第四组：手术科室医疗组（应得分48，扣分8，实际得分40）
2.4.2.1 诊疗计划不规范：无术后处理意见；停用抗生素无记载 2
2.4.2.2 抗生素使用超时、超量；病历修改后未注明；辅检结果 2
未记录。
2.4.2.3 部分重大手术未上报审批 1
2.4.2.4 主持人小结签名不规范，预防性使用抗生素不合理 2
2.4.2.6 术后访视无时间记录 1
第五组：护理组（应得分113，扣分8，实际得分105）
1.3.5 全院护理人员比例不达标 1
2.5.2.2 全院床护比不达标；ICU床护比不达标 2
2.5.3.2 对护理核心制度“输血查对制度”未掌握1人次 0.5
2.5.3.3 对主班工作标准不熟悉1人次 0.5
2.5.4.4 一份病历缺“住院须知”；一份输血记录不完整 1
2.5.4.6 压疮相关知识掌握不全面1人次 0.5
2.5.5.2 一名介入手术病人未戴腕带 1
2.5.5.3 患者不知晓所用药物；经管护士不熟悉病情 1
2.5.6.3 产科护士对监护仪使用不熟练 0.5
第六组：医院感染管理组（应得分47，扣分6，实际得分41）
2.4.12.3 血液透析、NICU布局缺陷 1
2.4.12.4 擦手纸领用少 1
2.4.12.5 焚化炉不符合要求；无废气、污水检验报告 3
2.4.12.8 置尿管未送培养 1
第七组：财务、医院绩效、医院安全组（应得分118.5，扣分31.5，实际得分87）
1.6.1 电子病历功能不完善 1
1.6.3 信息系统无法满足规范要求 1
1.6.4② 有安全检查记录，无真实性、准确性、保密性检查记录 0.5
1.7.7 门诊打包收费（如黑白B超图文报告） 1
3.3 高压氧舱已过报废期，上岗证也超过使用期；电梯无年 4
检报告；放射、水电人员持证不达标
4.4.1 自立项目收费 10
5.2.4 人均费用指标增长超标准 10
5.3.5 流动比率、速动比率达不到标准要求 2
5.3.6 有成本效益分析，无对非临床医技科室制定成本核算指标 0.5
（有定额开支管理办法，未执行）
5.3.7 财务科已归档的08年全年、09年1-4月的数据不能转换 1.5
第八组：总务后勤组（应得分21，扣分2，实际得分19）
1.8.7 无营养配餐室 1
4.1.6 不能根据少数民族患者的生活饮食、风俗习惯和宗教 1
信仰提供相应服务
注：此次检查汇报会上公布的得分806.9分不含技术项目评分。
本次四季度检查以医疗质量荆楚行活动督察标准为主，三级医院等级评审标准（正式版）近期将公布，为此，此次专项检查结果暂不评述，待正式标准下发后，医院再组织相关检查。
