第六期
创建三级医院办公室 2010年10月28日
2010年度三季度创建三级医院自查评价及质量管理专题会安排
为贯彻落实深化卫生体制改革有关要求，提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，努力创建三级医院，根据《湖北省三级医院评审标准》结合《天门市第一人民医院医院工作质量管理标准及考评细则》院质控办决定，2010年第三季度质量检查重点是创建三级医院工作自查评价，同时召开业务研讨联席会议，具体安排如下：
一、活动组织工作
总 督 导：何正在
组织协调：徐必生 李熊刚
二、时间安排：2010年9月29—30日（周三、周四）
1、周三上午8时30分全体检查人员携带检查条款及相关标准到行政楼学术报告厅签到，集中学习检查标准后分组下科检查。
2、总结讲评及业务研讨联席会议：周四下午2时，全体院领导、职能科主任、各科科主任、护士长，参加检查后负责汇报的相关人员考勤签到，要求与会人员做好会议记录。
三、检查内容及分工（各组长负责通知组员并清点考勤）
第一组：医院管理组
督导员：何正在
组 长：阳丽苹
参加人员及具体分工：
1、阳丽苹、张 琴：
2、程立琼、吕天泉：
3、陈彩凤、胡 坤：
4、熊 俊：
第二组：质控、科教、门诊、医技、药剂组
督导员：徐必生
组 长：徐会荣
参加人员及具体分工：
1、徐必生：
2、汪曙红：
3、徐会荣、吴穷、叶红、廖明俊、杨柯、马继斌、王新林、王国云、杨庆君、秦军、刘可佳：
4、曹阳、江涛：
5、谢艾明、杨庆林、陈雪明、何建平、崔延军、刘雄彪：
6、汪延安、孙文武、黄云祥、严会敏、廖玉萍、周丹：
第三组：非手术科室医疗、公共卫生、设备组
督导员：陈友平
组 长：吴柏茂
参加检查人员及分工：
吴柏茂、郭良忠、江应平、刘梓良、万书平、王刚、王炎林、杨小华、苏华平、尹琼、张大林、谭心海、孙治华、闵峰、徐湖波：
2、董四海、蔡莉：1.5、
3、白安宁、黄凯平：
4、艾黎明、胡圣林：
5、燕来清、毛国红：
第四组：手术科室医疗组
督导员：陈 杰
组 长：李熊刚
参加人员及分工：
李熊刚、严想元、张 斌、郭孝军、白笋篷、陈丛柏、田少斌、周治军、何本超、马凌葵、孟文英、郭小梅、罗玉翔：
第五组：护理组
督导员：王春秀
组 长：赵燕平
参加人员及分工：
1、鲁巧云、杨谷安、蔡中先、丁先军、王淑兰、张芳蓉、李承美、龚 娟、余小兰、陈艳丽、杨爱萍、张先君、张海萍、吴之宇
2、王筱红、徐冬梅、何又喜、李艾群、贺艳艳、吴新萍、冯颜珍、周爱芳、周 媛、夏回容、黄 芳、赵玉梅、王宗英
3、李凯燕、胡琼菊、匡翠华、郭淑娟、周立群
第六组：医院感染管理组
督导员：王春秀
组 长：杨 萍
参加人员及分工：徐逸鸣、温姣香、梁南芳、胡菊英、夏丽红、欧阳霞、李丽艳、彭宣艳、李娇春、周光华、刘艾霞、周会霞：
第七组：财务、医院绩效、医院安全组
督导员：邓云特
组 长：金 勇
参加人员及分工：
1、金 勇、李文彬：
2、陈伯勋、刘玉兰、李 健：
3、程天明、费文勇：
4、陈国祥、童小明：
第八组：总务后勤组
督导员：涂乐新
组 长：杨少俊
参加人员及分工：
1、杨少俊、别 磊、梁 进：
2、杨少明、杨志勇
第九组：医保、农合组
督导员：徐必生
组 长：严姣娥
参 加：倪彩霞
内容：医院医保、农合、离休干部医药费管理有关细则内容。
注意事项：
1、部分分组较长，内容很多，请各组长提前再分工到人，以便熟悉检查标准。
2、本次自查暂以《湖北省三级医院评审标准》为依据，请严格按标准实施分值评分，同一条款涉及多个小组不得重交记分或扣分。
3、检查过程中涉及违反《考评细则》的相关扣分需与奖金挂钩。
4、相关考试试题及标准答案、评分标准由各职能科负责，原则上以集中笔试为主，考试资料留作迎检备查。
5、各组长汇报时请提前与相关条款负责人进行沟通，形成书面汇报材料一式二份，汇报内容应包括总分值，实际评分、扣分条款序号内容扣分数，发言内容一份交质控办，另一份交督导院长。尤其是应结合上次创建三级医院自查（详见医院网站《创建三级医院工作简报第四期》）须整改而没有到位的问题，应详细说明。
6、技术项目评分以九月份质控办调查资料为依据，未达标科室请抓紧时间完善，未达标科室必须大会通报。
7、一类（否决指标）、二类（准入指标）由质控办统一评价，统计指标因无具体评分要求，本次不予统计。
8、市区门诊此次不参加检查。
9、难以把握的条款由质控办统一解释。
10、相关病历检查应有足够的病历基数，原则上一份病历不参加多项检查。
11、临床路径与单病种质量管理必须进行评价。
天门市第一人民医院三级医院办公室、质控办
二○一○年九月二十四日
二○一○年三季度创建三级医院自查情况通报
质控总督导：何正在院长
组织协调：徐必生 李熊刚
质控时间：2010年9月29-30日（周三、周四）
参检人员：全体质量委员会成员
受检科室：全院各部门、科室
检查标准：《湖北省三级医院等级评审标准》
检查分工及安排：见《2010年三季度创建三级医院自查评价及质量管理专题会安排》
自查结果分析及讲评：
一、三级医院评审标准自查扣分
第一组：管理组 （应得分86.5，扣分11.5，实际得分75）
未提供少数民族相关服务、饮食 1
第二组：质控、科教、门诊、医技、药剂组（应得分352，扣分59.5，实际得分292.5）
开展的工作记录（科内记录）不全
医技申请单有缺陷
培训及体检记录不完善；检查过程中不能随时提供
对病人的保护措施。
立诊断室，手术室不规范（光疗室与手术室在一起）；
消化内科诊室无屏风。
通道及厕所）
医疗区域无禁烟标示；无探视管理。
6.1 我院不是住院医师培训基地 10
6.2 获国家、省、部、厅级奖励项目不达标 12
第三组：非手术科室医疗、公共卫生、设备组（应得分167，扣分36，实际得分131）
2.4.1.1 儿科上感病人使用抗生素不合理；病程记录太简单，导致 5
意思表达存在重大误解；鉴别诊断描述不准确；诊疗计划
与实际医嘱不符。
2.4.1.2 支气管肺炎同时抗病毒、抗细菌不合理；CT提示蛛网膜 3
囊肿，漏诊；对心衰诊断不准确；治疗药物与诊断无关；
低钾病人出院未复查，也未说明。
（3份）；异常输检无分析。
规定及措施不熟悉 1
息登记。
质不够
第四组：手术科室医疗组（应得分48，扣分8，实际得分40）
未记录。
抗生素情况；主持人小结签名不规范。
第五组：护理组（应得分100，扣分10，实际得分90）
病人皮肤护理不到位，腹部、臀部有血迹；病人输液
渗漏未及时发现
第六组：医院感染管理组（应得分44，扣分2.5，实际得分41.5）
人资料、ICU、NICU置导管耐药菌感染人数、分布无信
息传输，不能实现网络信息共享。
第七组：财务、医院绩效、医院安全组（应得分117.5，扣分21.5，实际得分96）
（有定额开支管理办法，未执行）
第八组：总务后勤组（应得分26，扣分0，实际得分26）
注：此次检查汇报会上公布的得分792分不含技术项目（80分）。
医院工作质量管理委员会副主任徐必生副院长对三季度创建三级医院自查评价活动讲评并总结：
一、医疗文书质量的问题：
1、重点是归档病历质量，体现诊断治疗合理性，核心制度执行情况。
2、运行病历的质量。
3、门诊处方，医技申请单。
二、技术项目
1、病例数是否满足，许多科室缺或不能调出病历.
2、技术项目病历的质量。
三、各种考试的准备工作
1、三基训练全面启动。
2、法律法规。
3、职责制度。
4、相关流程：入院、出院、转院、转科、诊断治疗等。
5、应急预案的知晓程度。
6、医院感染、义务献血、输血、合理用药知识、职业防护。
四、现有评从标准尚未涉及，卫生部已纳入评价范畴的相关专业提前介入。
1、介入；2、康复；3、放疗；4、高压氧；5、营养科；6、对口支援乡镇卫生院工作。（公卫科、院办、科教、医疗等职能科）。
五、单病种质控与临床路径工作评价有待加强。
六、大型设备的管理
采购可行性论证；设备效益分析；设备检测合格证；设备有关资证及现有运行状况的资料准备。请设备科督导各科落实，重点是医技各科。
院质量委员会主任何正在院长做三季度质控工作总结：
1、高度重视质量。
2、落实核心制度。
3、熟背职责、法规。
4、注重医疗文书。
5、强化三基训练。
6、完成必备项目 。
7、加快整改速度。
8、尽量争取得分。
创建三级医院院长办公室专题研讨会纪要
主持人：何正在院长
时 间：2010年10月26日9︰00
参加人员：全体院领导及职能科主任
内 容：讨论三季度创建三级医院自查发现的问题，制定整改措施。
1、营养科工作人员按期取得临床营养师资格证，积极开展工作，准备迎检资料。
2、完善职代会考核记录（工会）。
3、各级管理部门负责人要加强对制度、职责的学习，达到耳熟能详。
4、门诊医师在接诊时须询问患者民族（门办）。
5、病员食堂提高服务质量，向少数民族提供相关饮食（总务）。
6、病理科加装抽排风机，改善工作环境（公卫）。
7、检验科加强与荆州、宜昌、孝感等地市医院合作，开展检验项目比对。
8、近期组织对全院大型医疗设备进行检测（设备科）。
9、完善放射人员健康体检记录（公卫）。
10、放射检测时注意对患者的放射防护，避免摄片时二人同时在场（一人摄片，一人在更衣间更衣）的现象。
11、门诊药房配备残疾人服务用具，如放大镜、手字板等。
12、皮肤科只设置治疗室，无手术室，手术集中在门诊外科手术室进行。
13、消化内科诊室添置屏风。
14、本月印制《就诊指南》，门诊残疾人专用厕所启用。
15、医疗区域张贴禁烟标识（宣传科）。
16、制定各科职业防护负责人文件（公卫科）。
17、肾分泌造影室添置屏风。
18、清理并准备突发事件的储备物质（公卫、物供、药剂）。
19、儿科急诊患儿信息登记已完善。
20、新进人员上岗后，ICU医护/床比例力争达标。
21、医务科督导ICU查房，规范相关记录。
22、麻醉恢复室本月启用，相关人员、设备近期到位。
23、电算中心完善相关检查记录。
24、恢复每日清单，及时送交病人。
