创建三级医院工作简报
第五期
创建三级医院办公室 2010年8月10日
2010年医疗质量荆楚行活动自查评价及质量管理专题会安排
为认真落实湖北省卫生厅提出的“以持续改进医疗质量，全面改善医疗服务，努力保障患者安全”工作重点，也为我院创建三级医院工作夯实基础，根据《2010年湖北省医疗质量荆楚行活动督导评估方案》、《2010年湖北省医疗质量荆楚行活动督导评分表》、《天门市第一人民医院“医疗荆楚行”活动方案》，院医疗质量荆楚行办公室、质控办决定如期开展医疗质量荆楚行活动自查评价，具体安排如下：
一、活动组织工作
总 督 导：何正在
组织协调：徐必生 李熊刚
二、时间安排：2010年8月4—6日（周三、周四、周五）
1、周三上午8时30分全体检查人员到三楼大会议室签到，集中学习检查标准后分组下科检查。
2、总结讲评：周五下午2时，全体院领导、职能科主任、各科科主任、护士长，参加检查后负责汇报的相关人员考勤签到，要求与会人员做好会议记录，同时召开业务研讨联席会议。
三、检查内容及分工
第一组：医疗质量控制组
督导员：徐必生
组 长：徐会荣
参加人员及具体分工：
- 徐会荣 董世海1.5、2.8、2.9、3.1、8.1、20、31、
- 汪旭红2.1~2.6、
- 汪延安 孙文武4、6、7、
- 吴 穷 谭云昌 王国云20、25
- 谢爱明 吴之宇26、27、28.1、30.2~3、33.1
- 严姣娥33.2
第二组：非手术科室医疗、设备组
督导员：陈友平
组 长：吴柏茂
参加检查人员及分工：
1、吴柏茂、江应平、刘梓良、杨小华、尹琼、谭心海1.1~1.4、1.6、1.8、1.9、3.2、23、22
2、白安宁、黄凯平：21、22、23、24.5、
3、燕来清、陈礼学：9
第三组：手术科室医疗组
督导员：陈 杰
组 长：李熊刚
参加人员及分工：
李熊刚、严想元、陈丛柏、周治军、郭小梅、罗玉翔：1.1~1.4、1.6、1.7、1.8、1.9、2.7、3.2、5.1、8.4、
第四组：护理组
督导员：王春秀
组 长：赵燕平
参加人员及分工：8.2、8.3、8.4、8.5、10~13、
1、杨谷安、鲁巧云、蔡中仙、陈艳丽、杨爱萍
2、王筱红、徐冬梅、何又喜、李艾群、冯颜珍
3、李凯燕、匡翠华、郭淑娟
第五组：医院感染管理组
督导员：王春秀
组 长：杨 萍
参加人员及分工：5.2、14~19
徐逸鸣、胡菊英、胡琼菊、郭 蓉
温姣香、夏丽红、李娇春、周爱芳
第六组：医院管理、财务、物价审计、安全保卫组
督导员：邓云特
组 长：金 勇
参加人员及分工：
1、陈国祥21、22、23、24.1~3、24.5、28.3、
2、熊 俊 阳丽萍28.2、29、30.1
3、金 勇32
4、陈伯勋34、35
5、陈彩凤36
第七组：总务后勤组
督导员：涂乐新
组 长：杨少俊
参加人员及分工：
1、杨少俊、别 磊：22
2、杨少明、杨志勇：24.4
四、注意事项：
1、部分内容很多，请各组长提前再分工到人，以便熟悉检查标准。为保证检查质量，若人员不够时，组长可另行安排认真负责的人员参加。
2、本次自查暂以《2010年湖北省医疗质量荆楚行活动督导评分表》为依据，请严格按标准实施分值评分，同一条款涉及多个小组出现的扣分，质控办汇总时注意避免出现倒扣分；患者安全目标相关内容医（技）、护不能绝然分开时，由护理组统一检查评估扣分；附件相关表格按要求填报。
3、检查过程中涉及违反《考评细则》的相关扣分及非医院条件受限失分均与奖金挂钩。
4、相关考试试题及标准答案、评分标准由各职能科负责，考试统一在周三晚集中进行。
5、各组长汇报时请提前与相关条款负责人进行沟通，形成含整改意见的书面汇报材料一式二份，汇报内容应包括总分值，实际评分、扣分条款序号内容扣分数，发言内容一份交质控办，另一份交督导院长。
6、市区门诊此次不参加检查。
7、难以把握的条款由质控办统一解释。
8、相关病历检查应有足够的病历基数，原则上一份病历不参加多项检查。
天门市第一人民医院医疗质量荆楚行办公室、质控办
二○一○年七月二十八日
创建三级医院暨2010年医疗质量荆楚行活动
自查情况通报
总 督 导：何正在
组织协调：徐必生 李熊刚
自查时间：2010年8月4—6日（周三、周四、周五）
参检人员：医疗质量荆楚行活动领导小组全体成员及相关科室负责人
受检科室：全院各部门、科室
检查标准：《2010年湖北省医疗质量荆楚行活动督导评分表》、2010年版《医院工作质量管理方案（标准）及考评细则》
检查分工及安排：见《2010年医疗质量荆楚行活动自查评价及质量管理专题会安排》
自查结果分析及讲评：
自查条款扣分汇总：（总分1000分，扣176.7分，实得分823.3分）
检查内容 缺 陷 扣分
1.1 核心制度知晓情况不熟悉 6
1.4 疑难病例讨论：病例上无疑难病例讨论制度；术前讨论代
替疑难病例讨论 8
- 会诊制度：会诊申请单病历摘要中无心肺体检、会诊目的
及理由；病历摘要过于简单；会诊目的不规范。 5
1.7 术前讨论书写不规范 ：未按格式书写，无手术适应症描述，
无主持人小结；无手术意外处理预案；手术适应症过于笼统，
风险评估不足。 3
- 死亡病例讨论制度：死亡病例讨论未详细记录发言人的具体
意见。 1
- 交接班制度：夜班临时医嘱有处理，交接班报告未反映，病程
记录无记载；交接班内容简单；无接班医生签名。 6
2.2 医疗技术管理档案不全（评价机制、评价内容不全） 2
2.5 二类医疗技术第三方审核工作湖北省未开展 2
2.7 手术分级管理未对新晋（进）人员进行动态准入管理 1
2.8 医疗技术风险预警机制有预案，但医疗技术监管的痕迹管理不 4
不完善，已发现医疗技术损害事件，已根据预案进行了处置，
但医务科无相应痕迹记录。
2.9 心血管介入技术管理：我院不具备开展的资格。要求本月内完 10
善。
3.1 相关条款理解不清楚（目前我院存在医疗病案质量管理、麻醉
质控中心、护理质控中心、院感质控中心，但均未成立专门质
控部门、无相关文件）。建议按相关要求完善相应组织及检查
记录。 10
3.2 单病种质控信息登记各病区大多停滞或不全 7
4.1 医院无处方集。 3
4.2 抽查2009.5.17日50张处方，和处不符合规定（要求
—8.30） 20
4.5 现场调查5名门诊病人、5名住院病人，对用药交代及用药知
晓度情况 1
5.1 I类手术切口预防使用抗生素，药物使用方法、剂量、时间违规 8
要求本周内完善。
理程序”的培训与教育，相关资料不完善。本月内完善相关资
料。 4
9 急会诊预演 （妇科医生到达时间超时） 2
急诊科固定医师人员比例不达标 3
涉及神经内科A区、普外C区、ICU转科的一个病人，无转
科医嘱、无转入、转出病程记录。 2
复合外伤病人，相关科会诊处理后，病程记录无记载。 2
10 病房实际床位与护士之比为324/938=1:0.34，但标准为1:0.4
ICU实际床位与护士之比为6/10=1:1.67，但标准为1:2.5-3 5
12 神内A区李芳敏、脑外科周茜两人对核心制度掌握不全面
神内A区病房环境较杂乱，白天仍有家属睡患者病床的现象
脑外科6床李落新的导尿管护理和饮食护理不规范 2.2
13 护士李晓对危重病人的病因、病理掌握不全面
护士贺妮没有严格执行鼻饲的护理常规 1
14 院感专职人员缺2人，专业单一 1
15.1 外来骨科包大超标；纸塑袋重复使用；代灭菌包标识不清 1.5
15.2 器械有锈迹 0.5
16 戊二醛未每天测试浓度；弯盘灭菌未选高压蒸汽 1
17.7 无隔离案例；无隔离标识 1
17.9 水池无水 0.5
17.10 无3年新生儿感染资料 0.5
18.3 呼吸机管理消毒不规范 1
18.4 工作人员对导管相关感染控制措施不熟 0.5
18.9 NICU水源少ICU两水池未用；手套使用不规范 1.5
19 通道单一 1
20.3 风险评估报告已做，但暂未得到生物安全管理委员会批准。 1
20.8 每年未开展至少一次应急预案演练。 2
22.1 电梯无安全运行记录；液氧灌离建筑物太近，应在
高压氧船超过报废期2年 6
22.2 地下空间无安全管理制度 2
23 三类人员无安全教育记录；本年度应急预案未进行演练 4
24.1-3 病人探视管理有制度无法落实 2
25 按照三级医院评审条款
26.3 复诊预约挂号比例大于40%？（因刚刚起步无统计学资料） 5
27.2 无残疾人无障碍的服务设施（建议门诊一楼建残疾人专用厕所，
门诊大厅前后门旁侧建扶手、滑坡设齿栏，供残疾人使用） 2
28.1 救护车进入急诊科的走路欠通畅，无“绿色通道”标识 4
28.2 医院标识需更新 2
34 个别科收取“特需防护床位费”；多科收取“行为观察与治
疗”；多科收取“科室诊疗费”；多科收取“本科手术费”；
多科收取“动态血压监测”；多科收取“84消毒液费”；多科
收取“备皮含材料费”；多科收取“日常生活能力评定”；部
分科室“取暖费”与“床位费”不相宜；部分科室“陪护床位
费”比“住院费”多一天；多科收取“雾化含材料费”；病理、
化验仍有打包收费价格 13
35.2 能提供一日清单但未执行 3
医院工作质量管理委员会副主任、医疗质量荆楚行活动领导小组副组长徐必生副院长对此次自查评价活动讲评并总结：
针对上述各检查组汇报的情况，强调如下几点：
医疗质量管理组
1、医院技术风险管理的问题。虽然借上次卫生部百日安全检查之机，医教科做了相关的大量工作，但根据这次检查情况来看，与要求还有一定距离，下一步，医疗、科教、质控的分管院长和职能科主任一齐研究，完善相关资料（主要是2008年、2009年的资料）。
2、对省级质控中心上报有关信息的问题。
病案质量管理中心、临床检验中心、医院感染管理控制中心、全省麻醉质量控制中心、血液透析质量控制中心等，我院与这些省级质量控制中心相对应专业的科主任、负责人会后约定时间，就如何正规上报质控信息召开专题工作会议。
3、重大医疗过失行为的上报记录、处理的预案、相关资质的培训等工作，医务科、科教科所准备的资料在内容上还有待完善。
4、处方的质量问题。
门诊的处方质量较差，有剂型、剂量、字迹潦草、通用药名等问题。尽管门办、药剂科、医务科等职能部门常抓不懈，但每次检查的结果均不能令人满意，希望不久的将来，电子处方能解决这个顽症。
5、门急诊绿色通道的问题。
必须保证绿色通道的畅通，门急诊前的车辆拥堵的问题，保卫科首先要承担责任并一定要想办法解决。
6、转诊外院的记录、制度、程序。
医保病人转诊的登记在医保科；其他病人如用我院救护车转诊，登记在120。管床医生在我院未痊愈出院的病人的出院医嘱（小结）上应注明转当地医院继续治疗。杜绝因经费不足将患者赶出院的现象。
内科、外科组
1、十三项核心制度的落实。
制度的知晓程度从检查的结果看不容乐观，扣分较多；
会诊制度：
1）提出会诊的医师必须要有相应的资格，即会诊单必须要有主任或主治医师以上人员的签名。
2）参加会诊的医生必须要有主治及以上资格。
3）会诊以后，相应的会诊记录和处置应在病程记录上记载。
4）会诊时间的问题，急诊10分钟，平诊24小时到位。
5）急诊科的会诊一定要有会诊记录，而且迎检时对相关专业急诊处置的问题要有充分的认识和准备。
2、临床路径和单病种质控。
这是我院医疗工作中的一个薄弱环节，单病种的2010年资料必须补充完整。临床路径一个季度后再行分析。
3、三级医院优质病历检查情况。
检查的问题比较多，十几份病历得分90以下，原定的90分以下扣月奖的规定改为第二轮复检时仍为90分以下扣2个月月奖，科主任负连带责任。8月份迎检病历要提前做好准备。
4、交接班制度。
护理组
患者安全目标的相关制度，涉及到医疗、护理、药剂、院感等部门，以前制定的一些制度由各职能部门制定，比较零散，现要求质控办统一制定，兼顾上述科室特点。
医院感染管理组
1、关于各类无菌器械的管理，该工作主要责任在于供应室、手术室。供应室的院感工作不能掉以轻心。院感办行使监督职能，同时具有指导义务，护理部协助院感科对供应室无菌器械的管理进行监督，防患于未然。
2、呼吸机管道消毒的问题。
寻找不能做到的原因：机器故障？人员问题？……要寻找问题的症结，实施整改措施。
3、手套规范使用的问题。
物价、财务、安全管理组
1、电梯安全运行记录的问题。
2、电梯年检报告牌的制做、张贴。
3、应急预案演练的问题8月份要完成。
另外医师定期考核的问题，该工作应由卫生局制定并实施。
我们要努力达到850分以上，这次自查的情况不能令人满意。此次自查是第一次，部分条款的检查者和受检者可能还存在理解上的偏差，下一次检查我们将进一步细化。
医院工作质量管理委员会主任、医疗质量荆楚行活动领导小组组长何正在院长总结：
（一）持续改进医疗质量。
1、加强核心制度的落实。
2、病历的规范化书写。
（1）上级医师查房的雷同性。
（2）疑难病历讨论不规范。
（3）阳性的实验室结果分析不到位。
（4）病史询问不仔细。
3、加强质量监督把关，科室QC小组没有把关，总岗检查持续性不强，院长查岗不平衡，侧重点不一，存在盲点（如手术室、供应室、血透室等区域）。
4、手术的术前讨论形同虚设。
（二）全面改善医疗服务。
1、门诊导医不主动。
2、门诊设施不健全（放射科候设室空调的问题）。
3、急诊绿色通道不畅通的问题：救护车、院外转诊、科内会诊转诊的流程、登记。
4、设备管理不及时：电梯的安全运行记录交设备科。
5、医疗环境不满意：发现问题→反映相关部门→分管院长→院长。
6、服务态度不佳，解释不到位。
（三）努力保障患者安全（十加强）。
1、加强三查七对。
2、加强危重病人的交接：危重病人床边交接。
3、加强临床护理。
4、加强医技随访。
5、加强手术把关，即手术分级管理。
6、加强危重病人的转运（科内、院内、院外）。
7、加强设备的管理。
8、加强水电的供应。
9、加强药事管理，麻醉等特殊药品。
10、加强感染管理的控制，处理应加大力度，具备震慑力。
- 各病区补齐2010年单病种质控的资料。
- 医务科规范ICU病人准入、转出记录。
- 各职能科8月份须开展应急预案的演练，并有现实的记录。
- 总务科负责医院地下空间安全管理，准备相应资料。
