创建三级医院办公室 2010年7月15日
三级医院等级评审自查安排
一、时间： 7月8、9号（星期四、五）
星期四上午9时各工作组开始检查
星期五下午2时集中汇报
二、分组分工：
第一组：医院管理组
督导员：何正在
组 长：阳丽苹
参加人员及具体分工：
1、阳丽苹、张 琴：
2、程立琼、吕天泉：
3、陈彩凤、阳会军：
4、熊 俊：
第二组：质控、科教、门诊、医技、药剂组
督导员：徐必生
组 长：徐会荣
参加人员及具体分工：
1、徐必生：
2、汪曙红：
3、徐会荣、吴穷、叶红、廖明俊、杨柯、马继斌、王新林、王国云、杨庆君、秦军、刘可佳：
4、曹阳、江涛：
5、谢艾明、杨庆林、陈雪明、何建平、崔延平、刘雄彪：
6、汪延安、孙文武、黄云祥、陈健、严会敏、廖玉萍、周丹：
第三组：非手术科室医疗、公共卫生、设备组
督导员：陈友平
组 长：吴柏茂
参加检查人员及分工：
吴柏茂、郭良忠、江应平、刘梓良、万书平、王刚、王炎林、杨小华、苏华平、尹琼、张大林、谭心海、孙治华、闵峰：
2、董四海、蔡莉：1.5、
3、白安宁、黄凯平：
4、艾黎明、胡圣林：
5、燕来清、毛国红：
第四组：手术科室医疗组
督导员：陈 杰
组 长：李熊刚
参加人员及分工：
李熊刚、宋劲松、严想元、张 斌、郭孝军、白笋篷、陈丛柏、田少斌、周治军、何本超、马凌葵、孟文英、郭小梅、罗玉翔：
第五组：护理组
督导员：王春秀
组 长：赵燕平
参加人员及分工：
1、杨谷安、鲁巧支、蔡中仙、丁先军、王淑兰、张芳蓉、李承美、龚 娟、余小兰、陈艳丽、杨爱萍、张先君
2、王筱红、徐冬梅、何又喜、李艾群、贺艳艳、吴新萍、冯颜珍、周爱芳、周 媛、夏回容、黄 芳、赵玉梅
3、李凯燕、胡琼菊、匡翠华、郭淑娟
第六组：医院感染管理组
督导员：王春秀
组 长：杨 萍
参加人员及分工：徐逸鸣、温姣香、梁南芳、胡菊英、夏丽红、欧阳霞、李丽艳、彭宣艳、李娇春、周光华、刘艾霞：
第七组：财务、医院绩效、医院安全组
督导员：邓云特
组 长：金 勇
参加人员及分工：
1、金 勇、李文彬：
2、陈伯勋、刘玉兰、李 健：
3、程天明、费文勇：
4、陈国祥、童小明：
第八组：总务后勤组
督导员：涂乐新
组 长：杨少俊
参加人员及分工：
1、杨少俊、别 磊、梁 进：
2、杨少明、杨志勇
三、注意事项：
1、部分分组较长，内容很多，请各组长提前再分工到人，以便熟悉检查标准。
2、本次自查暂以《湖北省三级医院评审标准》为依据，请严格按标准实施分值评分，同一条款涉及多个小组不得重交记分或扣分。
3、检查过程中涉及违反《考评细则》的相关扣分需与奖金挂钩。
4、相关考试试题及标准答案、评分标准由各职能科负责。
5、各组长汇报时请提前与相关条款负责人进行沟通，形成书面汇报材料一式二份，汇报内容应包括总分值，实际评分、扣分条款序号内容扣分数，发言内容一份交质控办，另一份交督导院长。
6、技术项目评分以六月份质控办调查资料为依据，各科应抓紧时间准备三年以内的住院病历，将质量较好的5份病历住院号（每个项目）交质控办，7月30号三级医院办公室进行检查。
7、一类（否决指标）、二类（准入指标）由质控办统一评价，统计指标因无具体评分要求，本次不予统计。
8、市区门诊此次不参加检查。
9、难以把握的条款由质控办统一解释。
10、相关病历检查应有足够的病历基数，原则上一份病历不参加多项检查。
创建三级医院第四次全体工作会议
暨创建三级医院自查情况汇报会纪要
时间：2010年7月9日下午2时
地点：行政楼三楼大会议室
参加人员：创建三级医院工作组全体成员及相关检查人员
会议主持人：徐必生副院长
考勤：全勤
一、各工作组汇报自查情况
检查内容 工 作 缺 陷 扣分
二类指标（准入） 病床与卫生技术人员比1：1.03，少30人次
卫生技术人员学位，博士≥5，0人
临床营养师不少于2名
国家及省部级科研成果奖（3年内无）
医院信息管理不符合卫生部门要求
第一组：管理组 （应得分86.5，扣分17.5，实际得分69）
格率85.55% 1
1..6③ 职能部门负责人对制度或职责不知晓2人 1
1.3.4 三类医生结构比例不符合要求 1.5
1.3.6 医技人员结构不合理 1
1.3.9 专业技术人员未实行职称和职务评聘分离 0.5
1.3.10 医生专业技术档案不完善 0.5
1.1.2 无法律法规培训计划
医生无法律法规培训记录（科主任） 2
4.1.6 询问患者民族2人次 1
未提供少数民族相关服务、饮食 1
4.2.1 内镜室工作人员未挂胸牌 1
4.2.4 利用工作之便谋取不正当利益 1
4.2.8 病人投诉30/5下午血液内科专家门诊无人上班 2
第二组：质控、科教、门诊、医技、药剂组（应得分335，扣分70.4，实际得分264.6）
1.3.7 缺重点专科一个（省级），人员学历比例不达标 6
1.3.8 重点专科医师学历不达标，无博士硕士；学术带头人无相应学
术职务 1
2.3.3 对开展的新技术评价指标不完善（无费用评价） 0.5
2.3.5 开展的新技术知情告知不完善（未告知其为本院开展的新技 术） 0.5
6.1 我院不是住院医师规范化培训基地或试点医院 10
6.2 无国家级、省市级科研奖励项目（只有天门市一等奖） 12
有实施记录 1
2.2.5① 缺2009年反馈意见记录 2
2.4.7.3 核医学开展的肝纤项目、脑积液、胸腹水不能开展实间质评，
没有与其它实验室结果比对 1
箱等），防范措施落实不够；核医学科布局（检验室）不
合理 0.5
议记录 1
书，对员工的放射防护培训及体检报告（缺09年） 4
预案 1
自体输血工作开展欠佳 1
4.1.3 缺2009年的卫生局收文记录，需补 1
有缺陷 5.2
4.1.1 无知名专家门诊 1
4.3.1 导医台无《就诊指南》；残疾人无障碍的服务设施中无供残
疾人使用的厕所 1
4.3.2 救护车进入急诊科的道路欠通畅（因门诊前车辆堵塞）；急
诊科医疗区域无禁烟标识；无探视管理 1.5
4.3.4 未设便民门诊；未提供信用卡结算服务 2
放”不合要求 0.5
历50份，使用抗菌药物病历34份，抗菌药物使用率68%
（要求<50%）不符合要求 4.2
2.4.10.5 “能进行药动学和药效学研究”，暂无条件开展 0.5
2.4.10.6 “开展药物浓度监测药物不少于4种”，目前只有地高辛一
种 3
第三组：非手术科室医疗、公共卫生、设备组（应得分162，扣分43.6，实际得分118.4）
1.4.2 预案的名称有区别；医疗技术预警机制未按之操作；知晓
度不高 1
新告知、谈话；治疗方案不具体，不合理；附属论断未处
理 3.6
素现象明显（4份） 3.2
2.4.1.3 治疗方案知情同意书规范（3份）；不合理使用抗生素（2
份）；输检无分析，检查结果异常未复查（4份）；重要医嘱
更改未说明理由，住院医师抗生素使用越权、越级 7.8
3.1.5 医务人员职业安全文件中未指定兼职人员 1
4.1.2 知情同意、患者隐私保护不到位 3
4.3.3 诊断及治疗流程未制定 1
1.5.2 应急预案中缺启动条件，知晓率不高 2.5
1.5.3 应急救援队伍分队文件没有；物质储备工作未做 1.5
5.1.4 缺2010年健康教育计划 2
1.8.5 设备采购、保养维护、更新制度未汇编；档案未整理 1
检分诊（传染病疑诊、病人就诊不是唯一）；住院（儿科病
房隔离不规范） 1.5
与职责》上，应补录；未常规备开胸、开腹包（无条件实
施） 1
名医师，现为5名；有2名护士工作经历只有1年到1年
半，不足2年；护理人员数应为12人，仅有10人；护士
长职称为护师，未到主管护师职称 4
职责》中增补；因医院管理体制问题，无转入、转出记录，
不符合ICU管理要求 1
因医院管理体制问题无转入、转出记录 2
查房及相应记录不能体现ICU与相关科室的衔接，应为ICU
医师管理，由ICU医师、手术医师（主治医师及以上人员）
共同查房，有分析意见及更改诊疗方案的理由，并书写相应
记录 4
第四组：手术科室、医疗组（应得分49，扣分13，实际得分36）
用不合理 3
2.4.2.5 术后观察病情不严密 2
第五组：护理组（应得分106，扣分8.5，实际得分97.5）
为1:0.34，临床护士缺51人；ICU床护比为1:2.5-3，我院
为1:1，ICU护士缺15人；我院无CCU 2
（无隔帘） 1
题 1
第六组：医院感染管理组（应得分45.5，扣分5.75，实际得分39.75）
料、ICU、NICU置导管耐药菌感染人数、分布无信息传输，
不能实现网络信息共享，网上直报受限 1.25
第七组：财务、医院绩效、医院安全组（应得分117.5，扣分40.5，实际得分77）
1.7.1 2人次无会计从业资格证书 2
5.2.4 6项指标（门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、
住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日
平均费用、门诊处方人均费用）逐年上升，幅度较大；均超
过天门卫生市直单位平均收费水平。 10
5.3.5 流动比率达不到2；速动比率达不到1 2
5.3.6 有成本效益分析，无对非临床医技科室制定成本核算指标
（有定额开支管理办法，未执行） 0.5
5.3.7 财务科已归档的08年全年、09年1-4月的数据不能转换 1.5
作满意度调查或满意度未达到要求80%以上 2
4.4.5 可查询但未每天向患者提供一日清单 2
1.7.7 抽取门诊住院收费项目各10项，门诊收费项目不细化，收
取打包价 1
4.4.1 出院结算清单缺陷 7
3.3.1 相关人员对放射事故预案知晓程度有待加强 1
3.3.3 高压氧毛国红培训证过期；5人无水电操作证；没有2010
年锅炉年检报告；没有2010年电梯年检报告；放射科只有
赖昊一人有大型设备上岗证 8
第八组：总务后勤组（应得分26，扣分2，实际得分24）
1.8.7 无治疗饮食，无配餐室 2
注：此次检查汇报会上公布的得分726分不含技术项目（80分）。
三、徐必生副院长总结
总体存在的问题：
1、相关制度、职责有待进一步完善，补充内容请在
2、有关制度实施落实的痕迹管理资料有待完善与规范，如质控总结、应急预案的演练与评价、设备维保性能评价及效益分析，相关质量委员会活动记录等等，医院感染管理问题（手卫生——速干手消毒剂、呼吸机管路消毒、手套外出等）
3、医疗文书的规范化问题
（1）格式等表面文章（必扣）。
（2）内涵：诊断治疗的合理性，相关制度落实不清晰等
质控办尽早就病历准备作出安排。
4、相关考试的准备：
法律法规制度职责知晓度；诊疗常规、操作规范执行情况；其它如抗生素使用等所有可能抽考内容。
5、技术项目：病历资料的准备，
6、对标准理解与把握的熟练程度。
7、由医院现有条件限制失分的项目：下周一院长会讨论相关问题。
8、“临床路径”与单病种质控问题。
9、与相关设备厂商、卫生行政部门人事工作联系问题。
放射防护与培训、大型设备上岗证配备许可、大型设备性能监测、相关设备资证。
10、就诊流程与工作环境。
创建三级医院院长办公会专题研讨会纪要
主持人：何正在院长
时间：2010年7月12日9时
参加人员：全体院领导
内容：讨论创建三级医院及医疗质量荆楚行活动自查发现的问题，制定整改措施如下：
1、床位与卫生技术人员比例<1：1.03，请人事科将科聘专业人员登记造册，另外今年新进的本科及硕士生抓紧时间办理人事手续，必须达到1：1.03以上。
2、成立临床营养科，本月安排一医一护赴武汉培训，取得临床营养师资格。
3、CCU挂牌，实行弹性排班机制。
4、完善相关职代会记录。
5、医务科、护理部、药剂科分别向人事科提供人力资源配置方案，病区病床使用率<80%时调配护理人员。
6、专业技术人员聘评分开与政府工作同步。
7、医务科完善专业技术档案及法律法规培训计划与记录（8月底完成）。
8、科教科外出参观新技术评价指标及知情告知相关内容。
9、完善各科质量管理相关记录（
10、检验科、核医学科完善相关不能开展室问质评而应与其它医院进行实验室比对的资料（
11、公卫科督导外送、外收相关检测项目合同签定。
12、各科室安排专人整理设备（注册证、合格证、生产许可证）等证明文件以及当前性能评价资料，设备科督导，
13、病理科免疫组化每周报告不少于1次。
14、病理外院会诊不准借蜡块，可借白片。
15、公卫科抓紧时间联系市疾控中心或环保局检测病理室有关工作场所（
16、介入、B超、放疗、核医学、CT科内质量会议记录
17、MRI验收合格，CT搬迁后设备科必须提交大型设备相关检测合格证（9月底）。
18、公卫科完善相关放射场所检测合格资料（8月底前）。
19、10月底前增设糖尿病门诊及知名专家门诊（门办）。
20、9月底前公卫科印发新版《就诊指南》。
21、急诊科工作区设禁烟标志。
22、便民门诊设离休干部诊室。
23、门办牵头，电算中心设计门诊预约挂号有关工作（8月底前完成）。
24、医务科拟定印发诊断治疗等相关流程、行文指定职业安全兼职人员，修定预案启动条件、行文应急文件。
25、公卫科与宣传科拟定2010年宣传计划。
26、急诊科会诊应有记录。
27、完善并认真书写ICU病人转入转出记录。
28、9月份麻醉复苏室开始工作。
29、办公室与市卫生局联系调整相关科目设置，取消心胸外科、ICU床位下降4张、感染科增加4张。
30、院感科拟定相关科室每月最少速干手消毒液领用量，按时记开支，科室领用在基数以上部分，另外追加开支。
31、各病区呼吸机管路统一由供应室集中消毒。
32、无证财务人员不能单独上岗。
33、医院信息系统拟定2011年升级。
34、规范一日清单。
35、水电操作证，2010年锅炉年检，电梯年检，各职能科室尽快按要求完成。放射科乳腺拍片排片请安排具有上岗证的工作人员，CT、MR、LA、CDFI、NMI等上岗证科内复印备查，无证不能单独上岗。
36、病区管床医师自现在开始每2周提交一份高质量住院病历号交医务科用于三级医院迎检，每份病历评分少于95分扣月奖。
37、各职能科督导在
38、技术项目病历住院号各科
创建三级医院办公室
2010年7月15日
