第二期
创建三级医院办公室 二OO九年七月二日
一、完成的工作：
1、收集各组资料，与资料负责人共同学习、讨论相关条款，逐条核对，将存在的问题或不足以书面形式反馈，要求各组资料员进行补充。
2、通知各组将照片资料收集后在创建办汇总、编排、打印，再补充入材料。
3、各组组长（院级领导）分别召开碰头会，商量、审定本组资料。
4、要求各小组资料负责人将审校完毕的资料准备一式5份，上交创建办，为7月份上报材料装订做好准备。
5、设计上报材料封面、插页等。
二、存在的共性问题：
1、一些新增的制度、职责与我院实际工作有明显距离，导致执行记录空缺，甚至增补困难。
2、部分原始记录无年号、科室等项目，显得不够完善，有造假之嫌。
3、应急预案演练记录不全，目前除甲型H1N1流感的演练记录比较完善外，其它演练记录简单（无计划、无完整记录：如参加人员、相关领导点评等）。
三、各组存在的不足：
第一组：医院管理组
1、评聘分开资料缺，三级医师结构不明确。
2、护理与卫技人员比例、病床与卫技人员比例不达标。
3、职能科中未设置传染病科。
4、会计档案满一年后交医院档案管理部门管理未做到。
第二组：质量、医技、药剂组
1、专科门诊与普通门诊未分开，专科门诊要大于15个，知名专家无单独诊室。
2、门诊病历无民族记载，要求从接诊、处置、治疗都要问民族。
3、门诊病历封底专家未更新，专家门诊《就诊指南》要修改。
4、门诊无残疾人无障碍服务（主要指专用卫生间）。
5、灾害事故演练记录无。
6、担任紧急医疗救援任务的组织机构的职责、制度不完善。
7、上报卫生行政部门医疗服务信息无收文。
8、无病理解剖室，未开展尸检（能否在太平间挂牌病理解剖室）。
第三组：非手术科室医疗、公共卫生及设备组
1、
2、内科大楼电梯工无上岗证。
3、毛国红、陈彩红的高压氧舱操作证过期。
4、电梯维修人员胡国涛无维修证。
5、设备维修、保养记录复印件不全。
6、电梯保养记录“三保”缺“二保”，即每天、每周、每季、每年保养记录无。
7、2008年购买大型设备无行政批文。
8、50万元以上设备使用有分析，但无反馈，对使用率低的无相关措施。
9、甲类、乙类大型设备如何区分不知道。
第四组：手术科医疗组
1、我院新技术、新业务开展过程中无相应追踪、改进记录。
2、新技术、新业务开展过程中未严格执行受试者知情同意制度。
3、卫生行政部门的公示单病种质量指标平均数无法获得。
第五组：护理、院感管理及行风组：院感科无专职医师。
第六组：财务、医院绩效、医院安全组
1、部分制度无相应实施记录。
2、演练记录不完整。
3、财务、档案室无报警装置。
4、消防设施无定期检查更换记录。
5、全院消防布局图不全。
第七组：总务、后勤组
1、被服室每月盘存记录无。
2、锅炉维修检查（大型）每年二次（无）。
3、无业务学习复印件。
4、营养师证件无。
5、洗衣房每月调查表复印件无。
6、绿化面积比例图无。
创建三级医院办公室
