根据院长办公会有关意见，就近期创建三级医院及医疗质量荆楚行活动有关工作安排如下，请各相关职能科和各有关责任人认真组织落实。
（一）七月份工作
1, 三级医院必备技术项目病历住院号，各科
2, 病区管床医师一份高质量住院病历号交医务科，每份病历评分少于95分扣月奖。
3, 急诊科会诊应有记录（医务科）。
4，完善并认真书写ICU病人转入转出记录（医务科请分管院长协调）。
5，介入、B超、放疗、核医学、CT科内质量会议记录
6，病理科免疫组化每周报告不少于1次：医务科病理外院会诊不准借蜡块（可借白片）的规定。
7，医务科印发《医疗核心制度及法律法规汇编》
8，医务科组织《病历书写新规》培训考试，质控执行新的病历书写规定。
9，护理部安排二人赴武汉培训，取得临床营养师资格（先取得结业证，11月参加中国医师协会全国统，考取得合格证）。
10，各病区呼吸机管路统一由供应室集中消毒（护理部落实，院感科督查）。
11，院感科核定相关科室每月最少速干手消毒液领用量交物资供应科，按时记开支，科室领用在基数以上部分，另外追加开支。
12，门办牵头，电算中心设计门诊预约挂号有关工作（8月1号试行）。
13，公卫科与宣传科落实2010年宣传计划。
14，公卫科签订外送、外收相关检测项目合同，完善08年以来相同内容资料。
15, 办公室与市卫生局联系调整相关科目设置，取消心胸外科、ICU床位下降4张、感染科增加4张（A、B区各2张），七月一号起更该报表床位基数。
16，三级办牵头，全面清理《三级医院评分标准》和《医疗质量荆楚行评分标准》所规定的制度、职责、预案，须修订和增补的，各相关责任人必须与7.30前将纸质资料和电子版交院办审核。
17, 院办编辑整理《法律法规考试题集》，下发各科，安排二周一次中层干部考试，评分与奖金挂钩。
18，急诊科工作区设禁烟标志（院办）。
19, 医务科、护理部、药剂科分别向人事科提供人力资源配置方案，病区病床使用率<80%时调配护理人员（人事科落实）。
20, 完善相关职代会记录（工会）。
21，启动临床路径、单病种质控试点工作（医务科、病案室、统计中心）。
（二）八月份工作
1，医务科完善专业技术档案、法律法规培训计划与相关学习考试记录（8月底完成）。
2，检验科、核医学科完善相关不能开展室间质评而应与其它医院进行实验室比对的资料（
3，评价各科质量管理相关记录（
4，病区管床医师每两周提交一份高质量住院病历号交医务科用于三级医院迎检，每份病历评分少于95分扣月奖。
5，医务科拟定印发诊断治疗等相关流程、行文指定职业安全兼职人员，修定预案启动条件、行文应急文件。
6，放射科乳腺拍片排片请安排具有上岗证的工作人员，CT、MR、LA、CDFI、NMI、准分子激光等上岗证科内复印备查，无证不能单独上岗（医务科检查）。
7，医务科完善08年以来医疗纠纷投诉、处理有关资料。
8，小结七月份临床路径、单病种质控资料（医务科、统计中心）。
9，科教科外出参观新技术评价指标及知情告知相关内容。
10，科教科外出参观教学医院组织框架、管理制度，筹备成立各教研室，安排附属医院教学有关工作。
11，科教科制定印发《天门市第一人民医院医疗技术目录》，全面梳理医疗技术项目，完善有关资料。
12，科教科对2010年准入新技术新项目进行中期评价，完善09、08年新技术新项目有关资料。
13，CCU挂牌，实行弹性排班机制（护理部）。
14，医院感染管理科完善08、09年抗生素临床应用管理及预警有关资料。
15，公卫科联系市疾控中心或环保局检测病理室有关工作场所（
16，公卫科完善相关放射场所（含CT新区）检测合格资料（
17，完善、新增门诊大厅、住院大厅有关就诊，办理入、出院，转科流程图（门办、院办）。
18，床位与卫生技术人员比例<1：1.03，请人事科将科聘专业人员登记造册，另外今年新进的本科及硕士生抓紧时间办理人事手续，必须达到1：1.03以上。
19，完善专业技术人员“评聘分开资料”可行性评估（人事科）。
20，各科室安排专人整理设备（注册证、合格证、生产许可证等）证明文件以及当前性能评价资料，设备科督导，
21，各职能科督导在
22，分管院长审查三级医院必备技术项目病历质量（8.30前）
23，医务科、病案室评价各科提交的优质病历。
24，院感、药剂、门办、输血科分别按责任条款，准备抗生素使用、处方、医技申请单、输血病历等有关资料。
25，电子打印病历培训与运行。
26，三级医院办公室、医疗质量荆楚行办公室安排8月4—6日全面自查，制定整改措施，随时调整相关工作。
27，出版第五期创建三级医院通讯，向省卫生厅报道医院开展医疗质量荆楚行活动情况。
28，院办负责在《天门日报》、《楚天声屏报》报道创建三级医院和开展医疗质量荆楚行活动情况。
29，院办编印《新增制度与职责》。
30，院感办编印《院感基本知识题集》。
31，药剂科编印《药动学药效学与抗生素使用基本知识题集》。
（三）九、十月份工作
1，三级医院办公室、医疗质量荆楚行办公室抽调人员，集中办公。
2，全面开展“三基三严”培训与考试（各职能科），
3，全面开始法律法规、制度、岗位职责、院感知识、药动学药效学与抗生素使用基本知识、预案知晓考试，每周一次（各职能科）。
4，医务科初步确定三级医院必备技术项目病历住院号。
5，医务科全面清理各专业《诊疗操作常规》。
6，院感、药剂、输血科分别按责任条款，初步确定抗生素使用、输血病历住院号。
7，9月初成立临床营养科并试运行。
8，9月底前公卫科印发新版《就诊指南》。
9，9月底前增设糖尿病门诊及知名专家门诊（门办）。
10，便民门诊设离休干部诊室（9月底、门办）。
11，MRI验收合格，CT搬迁后设备科必须提交大型设备相关检测合格证（9月底）
12，9月份麻醉复苏室开始工作。
13，病区管床医师每2周提交一份高质量住院病历号交医务科。医务科通过评价，初步确定参检病历住院号。
14，三级医院办公室、医疗质量荆楚行办公室安排每周一次督导会议，研究有关工作。
15，三级医院办公室、医疗质量荆楚行办公室安排一次《核心制度》知晓与执行情况专项检查。
16，月底前各职能科和相关条款责任人必须组织一次预案真实演练，完善08年以来相关演练记录。
17，十月初，三季度质量检查时全面自查，整理迎检资料。
18，院庆结束后，请卫生厅及有关专家来院指导三级医院迎评工作，发现问题，整改落实。
19，迎评资料装订成册，等待正式评审。
以上安排，根据省卫生厅相关要求及具体落实情况，随时调整。
创建三级医院办公室
医疗质量荆楚行活动办公室
2010.7.30
