第一期
创建三级医院办公室 2009年5月27日
一、本期工作重点
1、
2、
3、4月9～10日，到荆门市第一人民医院参观学习创建三级医院工作。
4、制定并下发《天门市第一人民医院三级医院管理评审活动方案》（天医发[2009]13号）及《关于成立三级医院管理评审领导小组的通知》（天医发[2009]14号）文件。
5、分解评审条款，落实到相关责任人，同时下发荆门市第一人民医院学习资料，要求各工作小组于
6、
7、先后三次调整、下发创建三级医院工作小组分工及人员名单。
8、整理、督导创建三级医院各工作小组上交资料。
9、
二、本期工作成效及缺陷
截止到5月20日，各工作小组上交资料除医院信息板块较为规范和充实外，其他板块均存在较明显缺陷。结合在荆州市第一人民医院创建三级优秀医院的工作经验，要求各工作组重新参照评审条款对资料进行整理和补充，对实际工作中遇到的疑点和难点在碰头会（工作会议）上提出，以利于下一步工作的顺利开展。
三、工作会议纪要
创建三级医院第一次全体工作会议纪要
（一）时间：2009年5月22日下午2时
（二）地点：行政楼三楼大会议室
（三）参加人员：创建三级医院工作组全体成员
（四）主持人：徐必生副院长
（五）考勤：迟到：汪延安 江 涛 廖明俊
请假：闵 峰 白安宁 别 磊
（六）徐必生副院长讲话（多媒体内容附后）
要求：
1、领导重视，领会条款。
2、既有分工，又要合作。
3、准备资料，严格要求。
4、加班加点，反复审核。
5、组长负责，落到实处。
6、计划实施，追究责任。
（七）各组发言，院领导现场答复。
1、
回复：院办公会讨论后再定。
2、①统计室与病案室划分开，包括人员、资料；②部分文件的起草采取何种方案。
回复：各科室自行拟定文件，盖院办公章。
3、①急诊护士长应主管护师以上；②个别人员无证照，能否调出急诊科；③儿科急诊设置问题、工作日志问题；④急诊ICU医生应有培训、考核、发证；⑤应急药品与器械的基数无标准。
回复：护理部按照要求对护士长进行调整；医院政工科协助办理相关证照；儿科急诊近期开始设置，整理08年的工作日志，分开登记；以医院名义对ICU医务人员培训，发放准入证；应急药品与器械的基数参照荆州一医模式准备。
3、①关于各种投诉、满意度调查问题，电话号码变更为7408；尊重民族、风俗问题，对病人就餐有要求，最好餐厅加个回民餐馆的牌匾；每科室都应有投诉登记本（有投诉、有处理）；满意度调查是否应与经济挂钩；②廉政建设问题；③首诊负责、推诿病人的条款是否应归口到医务科。
回复：号码变更交院办熊俊主任；涂院长协调餐厅问题；投诉登记本各科准备，今后作为行政查房的检查内容之一；满意度调查与经济挂钩，交经管办；首诊负责、推诿病人的处理由政工科处理。
4、①各部门学习掌握与已相关预案；②院内重大抢救归医务科，其他可否归属公共科。
回复：医务科将各种预案分类归口，院办公会讨论。，
5、①专科与普通未分开，是否挂二块牌；②专科门诊医生的考勤问题；③专家门诊人员已变更，安排表与实际不符；④门诊医疗文书问题，药名是否按《处方管理办法》执行，即通用名问题；⑤我院无知名专家门诊；⑥转院记录无；⑦门诊无就医流程。⑧残疾人无障碍设施缺乏。
回复：医务科提供专家名单，院办挂牌，门办督导；门诊处方通用名问题，院办公会讨论，要注意防止处方流失；知名专家门诊就设蒋方才主任（卫生局授予天门市知名老中医称号）；医保转诊有登记，急诊科转院要登记；门办负责就医流程；总务基建负责残疾人设施。
6、①处方书写不合格（通用名），处方不合理使用问题；②住院病历抗生素规范使用，病原学检测，抗生素使用率问题；③处方签名，建议重新签名留样；④成立临床药学室，要行文；⑤TDM问题，
回复：加强对不合理处方的督查、通报；准备抗生素合理使用的病历；医务科重新办理处方签名留样；药剂科起草成立临床药学室的文件，院办公室盖章；药剂科、检验科、心内科、神经内科、呼吸内科联合开展血药浓度监测，该工作要求尽快实施。
7、①输血病历不规范，需临床科主任配合；②自体输血病例太少（09年只有1例）。
回复：医疗月质控医务科通知王主任参加，对输血病历进行质控；自体输血只能倡导，不能硬性规定。
8、无营养配餐室，营养师。
回复：医院研究讨论，首先要求病人食堂送饭到床头。
9、①
回复：涉及主管部门是卫生监督的由徐院长负责，环保部门的由涂院长负责；大型设备检测合格证由设备科负责；放射防护培训及体检，医院与相关部门联系后再决定。
10、①我院医院信息系统系统部分功能未开发，检查会扣分；②门诊无挂号系统，是人工挂号；③住院部收费无明细，放射CT无部位；④会计从业资格证问题，现正在办理。
回复：医院信息系统系统部分功能未开发，如医生终端，是医院下一步发展的问题，今年无法解决；近期创造条件先上电子挂号系统。
11、①
回复：财务管理组集中讨论分工，责任分配结果近期提供给创建办；创建三级办公室将重新调整分工及责任人。
12、职能部位的职责与分工是否具体到每个人。
回复：落实到各职能部门即可。
13、人才梯队建设制度有，学分管理有详细的措施在故未实施，如果医院要求，将增补汇总08年资料。
回复：按照标准进行增补08年相关资料。
（八）何正在院长总结
1、充分认识，高度重视。
2、全力以赴，全面展开。
3、完善资料，认真落实。
4、把握重点，有的放矢。
5、每月小结，逐条落实。
6、争分夺秒，破釜沉舟。
7、互相配合，密切协作。
8、明确责任，奖惩挂钩。
院办公会讨论决定的问题
1、儿科急诊设置的问题。（回复：陈友平副院长负责处理）
2、每科均要有投诉登记本。（回复：各病区意见本与投诉本二合一，由陈彩凤科长负责）
3、预案罗列归口管理：
公共卫生科、院感科：医院突发公共卫生事件应急预案；出现SARS患者或疑似患者应急预案；突发人禽流感防治应急预案。
医务科：医疗风险差错、事故防范及应急预案；批量突发意外伤害事件抢救应急预案；急危重症患者处理应急预案；处理急危重症患者流程预案。
保卫科：院内非医疗紧急意外事件应急预案及防范措施、医院火灾应急预案、
院感科：医院感染暴发应急预案
4、专科门诊的调整。
建议：医务科提供名单，院办挂牌，门办督导
（回复：门诊改造6月底完成，完成后再挂牌）
5、处方检查时用通用名，平时药剂科、门办准备合格处方。
（回复：何院长要求从现在开始处方书写要求使用通用名，医务科、门办、药剂科加强督导检查。）
6、抗生素合理应用问题。
（回复：职能科室加强检查、督导，要从平时抓起）
7、医务科重新办理签名留样。
（回复：医务科近期执行）
8、开展血药浓度监测问题
（回复：检验科、药剂科商定品种，尽快开展）
9、病人食堂首先保证送饭到床边。
（回复：近期总务科带队到荆门一医参观学习）
10、放射防护是否交公共卫生科。
（回复：医务科将相关资料移交给公共卫生科，以后由公共卫生科负责，涉及到建筑防护方面，仍由涂院长负责。）
创建三级医院办公室记录
四、下月工作重点
6月份工作重点
1、对上月工作进行总结、反馈，下发工作简报。
2、各部门在前阶段创建三级医院资料基础上进行增补和完善，于
3、创建办对各部门的资料准备予以指导和督察。
4、对上交资料进行审核、反馈。
5、各部门按反馈意见进行自纠。
6、召开创建三级医院第二次全体工作会议。
