把握机遇 全员参与 励精图治 再铸辉煌
徐必生院长在“三甲” 复评动员会上的讲话(摘要)
同志们：
20年前的今天，我们的老师们用自己勤劳的双手，智慧的汗水创建了国家二级甲等医院，20年后的今天，通过几代天医人不懈的努力，医院发生了翻天覆地的变化——可开放床位由500张到2000张；医疗业务收入由2000万到7个亿；医院地位由二级县级医院一跃成为湖北省首家1000分制评审三级甲等医院，全国百强县医院第16位，连续三年雄居中部地区第一位。然而，国家有关政策跟我们开了一个莫大的玩笑，梦醒时分，方知我们并没有搭上国家新一轮医院等级评审的头班车，直至兄弟般的市中医院已通过了国家中医药管理局三级甲等中医院评审的今天，我们医院仍处于非二甲非三甲的尴尬境地。值得庆幸的是省卫计委充分认同几年来医院在医疗质量、服务、安全、管理、效益上所取得的成绩，我们直接参加三级甲等医院复评审的机遇正可谓是“业道酬精，天道酬勤”。
回顾2008年以来近7年的创建三级甲等医院的艰辛历程，历经了千分制评审、国家卫计委带教评审的磨练，历史的责任又摆在了我们面前，2014年11月，我们将再次接受国家卫计委委托湖北省卫计委组织的三级甲等医院正式评审，三甲评审与每个员工的利益息息相关，成败在此一举，我们要把握机遇、全员参与、励精图治、再铸辉煌。具体从以下八大方面努力：
一、全员参与，全力以赴。
从院领导到中层干部，普通员工；不管是老员工，还是新成员，不管是行管、后勤、临床、医技；也不论是正式员工、合同员工、委派员工都要全力以赴，花一个多月时间，牺牲部分休息时间，加班加点，反思每一天工作状况，“我今天做了什么？我明天还要做什么”，在全院形成一个“我为三甲作贡献”的氛围。按ICD编码填好病案首页，及时主动上报医疗不良事件，按规范使用抗生素，严格执行手卫生规范，及时登记危急值，知晓火灾、停电、停水、停气应急预案，保证临床路径入组与出组率。认真评估病情，及时履行告知，执行三查七对制度，术前核对“TIME OUT”，及时分析评价30天以上住院病历，认真执行医嘱制度，及时参与会诊书写会诊记录，确保生命支持设备处于完好状态，并熟练使用，及时填写仪器设备的保养记录，要及时补充急救车的物品，等等这些都是“我为三甲”做贡献的具体行动。
二、调整分工，明确责任。
评价条款636条，48个核心条款。质控办要调整分工。部分条款，多部门协作要明确主体。危险品的管理保卫科、设备科、总务科、检验科等相关科室要落实到位。检查条款要逐条分解到科到人。分管院长、职能科主任、科主任、护士长、质控小组成员、职工干部都有明确的任务。质控办每周要安排反馈与协调会议，及时发现问题，制定解决办法，追求上等达标。实现基本标准C级90%、B级60%、A级20%以上；48项核心条款C级l00%、B级70%、A级20%以上的工作目标。
三、熟悉标准，掌握方法。
明确分工之后，反复研究吃透标准。每一条标准应准备什么支撑资料？如何确保C级，争取B级，最好A级，同时还要学会“放弃”，但不轻言放弃。
要求每个人都学会1-2种质量管理工具，如柏拉图、鱼骨图、柱状图、趋式图、RCA（根因分析）等。另外灾害脆弱性分析（HVA）、个案追踪、系统追踪、PDCA等也要加强。
四、应急演练，不走过场。
火灾、停电、突发事件、泛水、信息系统、停水、停水、危险品管理等应急预案、流程要模块化，一目了然，便于查阅。每个人相关部门在应急预案（流程）的职责是什么，联系方式要醒目。
五、支撑资料，展示亮点。
各级各科支撑资料按质控办要求确定准备到位，包括相应的病例资料，如输血病历、抗生素病历、临床路径、单病种质控病历等。借鉴标杆管理的原理，各职能科树立典型，相互借鉴，科研、院感、医疗（内外）、医技、护理、教学等要展示亮点，问题整改尤其是各职能科提供PDCA案例报告。
六、应知应会，编辑成册。
《医疗工作手册》、《PDCA学习手册》、院感应知应会、药事管理应知应会下周前要下发，各科口袋书要尽早发到员工手中。
七、全面准备，突出重点。
636条评价标准中现场评价占40%，书面评价20%，信息评价20%，社会评价20%。要突出三个重点：
（一）带教评审报告指出的十大问题，六大建议：
（二）质控办罗列的103个问题。
（三）三是三好一满意、医疗质量荆楚行、平安医院、抗生素专项治理、医院感染管理、优质护理服务、省级质控中心发现的问题整改情况一条条落实，并由市卫计委出具报告，质控办组织落实。
八、客观自评，力争高分
1、考虑到专家组重点检查存在问题整改情况的可能性，考虑到专家重点检查A标、D标和核心条款的“基本规律”，依据自评情况，合理确定A、B、C、D比例。
2、挖掘DRGS、CMI值潜力。
同志们，历史的责任摆我们面前，重担已落在我们肩上，让我们团结一心，齐心协力，努力一目，创铸造辉煌。同志们，创建国家三级甲等医院是几代天医人的梦想，我们正朝国家三级甲等医院走来，我相信有全院干部职工的共同努力，我们的目标一定要达到，我们的目标一定能够达到！
