早期蝶窦病变局限于蝶窦内，常无症状或症状不典型，因此临床上孤立性蝶窦囊肿最易被忽视、误诊和漏诊【1】。蝶窦囊肿是由窦口阻塞所引起，腔内粘液逐渐积聚使窦腔膨大，窦壁的骨质被吸收破坏，致使囊肿突入邻近结构，引起眼部症状和头痛，以至脑神经受压、损害等症状，给临床诊断带来困难。为提高对本病的诊断准确率，降低误诊率，将我院收治的25例蝶窦囊肿患者的临床资料进行回顾性分析和总结。
1 临床资料
我院2003年1月－2007年12月期间收治的25例蝶窦囊肿的病例，17例中男12例，女13例;年龄16-74岁，平均年龄42.5岁。病程最短的为3天，最长的为6年。所有病例均经CT或MRI及活组织检查确诊。重点对病人的各种临床表现，病变过程，影像学特征及治疗方法作了调查分析。
2 结果
在25例蝶窦囊肿的病例中，蝶窦囊肿同时合并垂体瘤者5例，蝶窦囊肿同时伴有隐性上额窦炎或慢性鼻炎或鼻中隔偏曲者14例，孤立性蝶窦囊肿只占6例。蝶窦囊肿发生在右侧者18例，左侧7例。首诊以头痛，头晕和头胀为主诉症状的有17例，头痛部位多在前额，颞部，头顶部以及眼眶等部位。有的头痛剧烈，阵发性，或伴有恶心，呕吐。头痛的部位及性质与蝶窦的部位有关。有头痛表现的病人常常先到神经内科诊治。表现为眼部症状的8例，多首诊于眼科，主要为眼部胀痛，视力下降，复视等不适症状。其中一左眼失明。出现鼻部症状者16例，表现为流鼻涕，鼻塞。头痛伴有眼部症状的有8例；头痛伴鼻部症状者13例；眼部症状伴有鼻部症状者8例。经CT检查的20例，MRI检查的5例；经耳鼻喉手术的19例，脑科手术3例，耳鼻喉与脑科联合手术的1例。手术病例均在全麻下进行，鼻内窥镜下蝶窦手术。术后切除组织均送病理检查，有病理诊断证实。术后病人症状消失或有明显好转。另有2例蝶窦囊肿病人行保守治疗。
3 讨论
蝶窦位于颅底，位置深在且隐匿，因与颅脑和眼眶紧邻，解剖关系密切，临床表现复杂，不易诊断。头痛为蝶窦囊肿最常见的临床症状，本文25例患者中就有17例出现头痛，头痛部位多在前额，颞部，头顶部以及眼眶等部位。有的头痛剧烈，阵发性，或伴有恶心，呕吐。头痛的部位及性质与蝶窦的部位有关。因此对头痛患者要引起重视，排除蝶窦囊肿的可能，对临床上头痛患者经药物治疗无效时，有必要进行鼻窦CT、MRI检查。
由于在蝶窦侧壁有动眼神经、滑车神经、外展神经、视神经，蝶窦同眶尖关系非常密切，蝶窦囊肿常可累及这些部位出现相应的眼部症状，严重时蝶窦囊肿向筛窦、眶内发展，所以容易出现眼部症状。若累及视神经可导致视力下降甚至失明；累及动眼神经、外展神经可致眼球运动障碍，表现为上睑下垂、眼球活动受限，以至固定。本文有8例患者出现视力下降、复视、上睑下垂及以眼球运动障碍等，因此蝶窦囊肿时视神经比其它脑神经更易累及。对以视力下降首诊于眼科的患者不能忽视，临床上一旦由于蝶窦囊肿引起视力下降，应尽早诊断及早手术治疗。也有以头痛和(或)眼部症状为首诊的孤立性蝶窦疾病患者，可能因头痛、眼部症状较重，而忽略了伴有回吸涕中带血、鼻塞，来自鼻咽部的痰多等后组鼻窦病变的症状，首诊医师应该注意这些相关症状，及早鼻窦CT检查确诊，以免延误诊治。
根据临床表现，常规前鼻镜检查及鼻窦X线平片容易造成蝶窦疾病的误诊和漏诊，诊断孤立性蝶窦疾病有赖于CT或MRI检查。CT或MRI检查可精确显示蝶窦病变的存在，描述其范围并可初步诊断蝶窦疾病性质，是诊断孤立性蝶窦疾病的标准【1】。本文25例中全部经CT或MRI诊断。鼻内镜检查可发现蝶筛隐窝处分泌物或新生物，有助于早期诊断【2】。
随着内窥镜鼻窦外科技术的日臻完善，内窥镜手术范围已扩展到眶尖、眶内、颅底和桥小脑角区，向微创手术方向发展，形成了具有微侵袭性的内窥镜颅底外科,使外科手术更加准确、精细、安全有效。鼻内窥镜具有良好的照明、放大、图象清晰和多方位视角的优点。
鼻内镜下蝶窦切开术是治疗孤立性蝶窦疾病有效、安全和直接的手术方法【3】。蝶窦相关的尸体解剖和影像解剖的研究增加了手术的安全性【4】。本文中23例在鼻内窥镜下行蝶窦手术，均取得满意疗效。我们体会：①蝶窦手术除非囊肿与附近重要结构有严重枯连，否则应将囊壁尽可能摘除，并扩大蝶窦开口，使窦腔与鼻腔有较大的通路，保证引流通畅，防止复发;术中将囊液吸尽，但不刮除窦腔内膜，以免损伤颅底、脑膜、视神经与颈内动脉而引起严重并发症。内窥镜下手术，视野清晰，定位准确，用于治疗蝶窦囊肿，方法简单，操作安全，疗效满意。②蝶窦外侧壁毗邻颈内动脉、海绵窦及视神经，故我们在开放蝶窦、扩大开口时，尽量靠近中线，不宜向外下方扩大，向内下方扩大骨壁较安全，但不可过分向前下，以免损伤下缘的鼻后中隔动脉，引起严重出血。去除窦内病变时器械不要向外，避免损伤海绵窦、视神经、颈内动脉等蝶窦外侧壁的重要结构，减少并发症。③在处理蝶窦病变时，对于蝶窦内占位性病变宜用剥离籽钝性剥离，切忌用咬钳强行撕拉。危险区域的占位病变不宜过分追求彻底切除，蝶窦炎和蝶窦囊肿手术的目的在于扩大蝶窦自然开口，使引流通畅，并不追求完美清除炎性病变组织、剥离囊壁。不要因追求病变的彻底清除而忽视其潜在的危险，尤其是影像学检查已提示窦腔骨壁变薄或破坏吸收者，更应高度重视，否则可导致脑脊液漏、视力下降及大出血等严重并发症。④术后鼻内镜定期检查，清理术腔，及时将窦口周围的血块、囊泡、脱落的黏膜等去除，维持窦口的引流通畅，减少病变复发。
参考文献
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