目 录
第一部分 党务管理制度
医疗卫生法律和规章的实施制度与措施………………………………………1
廉洁行医督查措施………………………………………………………………1
关于满意度调查结果与绩效工资挂钩的规定…………………………………2
第二部分 行政管理制度
一、组织管理
院务公开制度……………………………………………………………………3
学术委员会工作制度与职责……………………………………………………3
医学伦理委员会工作制度与职责………………………………………………4
二、行政管理
（一）院务管理、档案图书
院长任期目标责任制……………………………………………………………5
医院管理问责制…………………………………………………………………7
院领导科主任管理责任制及奖惩制度…………………………………………8
医院办公室工作制度……………………………………………………………9
医院宣传工作制度………………………………………………………………9
档案保管制度…………………………………………………………………10
档案鉴定销毁制度……………………………………………………………10
档案保密制度…………………………………………………………………10
（二）政工劳资、人力资源
管理干部参加管理及法律法规培训制度……………………………………11
专业技术岗位任职的准入规定………………………………………………11
卫生技术人才培养和梯队建设制度…………………………………………18
人力资源配置方案……………………………………………………………19
（三）财务经济、审计物价
审计科工作制度………………………………………………………………21
物价管理制度…………………………………………………………………22
物价管理小组工作制度………………………………………………………23
计算机中心机房管理制度……………………………………………………23
网络计算机管理制度…………………………………………………………24
数据保密及数据备份制度……………………………………………………25
计算机中心内部管理及维护制度……………………………………………25
计算机操作注意事项…………………………………………………………26
计算机中心应急预案…………………………………………………………27
（四）安全、保卫
监控室制度……………………………………………………………………30
（五）物资供应、设备管理
关于物质管理的若干规定……………………………………………………31
关于一次性医用耗材证照管理的有关规定…………………………………32
水电仓库管理制度……………………………………………………………33
第三部分 医疗管理制度
一、医疗安全管理
医疗技术准入管理制度………………………………………………………35
医疗技术风险预警管理制度（试行）………………………………………39
医疗技术损害处置预案（试行）………………………………………………40
重大医疗过失行为、医疗事故防范预案及处理程序…………………………42
重大（批量突发意外伤害事件）抢救应急预案………………………………48
出现SARS患者或疑似患者应急预案…………………………………………49
非计划再次手术上报制度……………………………………………………54
病历复印规定…………………………………………………………………54
医务人员沟通制度……………………………………………………………56
处方权管理制度………………………………………………………………56
会诊制度………………………………………………………………………57
危重患者抢救制度……………………………………………………………57
主治医师培训制度……………………………………………………………58
临床用血管理制度……………………………………………………………59
临床用血审批制度……………………………………………………………60
自身输血质量和安全保障条件及措施………………………………………60
临床应急用血预案与程序……………………………………………………61
输血管理程序…………………………………………………………………62
突发公共卫生事件管理制度…………………………………………………62
突发公共卫生事件预警机制及应急预案……………………………………64
传染病管理制度………………………………………………………………67
传染病应急值班制度…………………………………………………………68
关于ICU病人管理的补充规定………………………………………………69
ICU交接班制度………………………………………………………………70
医技科室危重症病人抢救应急预案…………………………………………70
核医学科工作制度……………………………………………………………71
射线防护制度…………………………………………………………………71
放射防护检查方法……………………………………………………………72
放射事件应急预案……………………………………………………………72
介入诊疗器材登记制度………………………………………………………75
病理科室内质量控制规范……………………………………………………75
病理报告复片审核制度………………………………………………………77
病理资料送上级医院检查制度………………………………………………77
病理科医疗废物管理制度……………………………………………………78
病理科疑难病理专家会诊及讨论制度………………………………………78
病理科易燃易爆、有毒有害物品管理制度……………………………………79
血液净化中心管理制度………………………………………………………79
血液净化中心消毒隔离制度…………………………………………………80
血液净化中心感染控制制度…………………………………………………81
血液净化中心透析液和透析用水质量监测制度……………………………81
透析器复用管理制度…………………………………………………………82
血液透析机的维护保养制度…………………………………………………82
血液净化中心透析耗材使用规章制度………………………………………83
复用间工作制度………………………………………………………………83
血液净化中心卫生清洁制度…………………………………………………84
二、门诊、急诊
专家门诊管理规定……………………………………………………………84
预约挂号管理制度……………………………………………………………84
网上预约挂号就诊流程………………………………………………………85
各类病人入院流程……………………………………………………………86
各类病人出院流程……………………………………………………………88
转科流程………………………………………………………………………90
普通病人转院流程……………………………………………………………91
医保病人转院流程……………………………………………………………91
病人诊断与治疗流程…………………………………………………………92
普通病人门诊就诊工作流……………………………………………………93
呼吸机使用制度及应急调配预案……………………………………………93
急救医疗设备的统一调配预案………………………………………………94
灾难事故的紧急预案…………………………………………………………95
三、院感控制
医疗废物管理制度……………………………………………………………103
医院污水管理制度……………………………………………………………103
医护人员手卫生管理制度……………………………………………………103
四、医保、新农合
医保、新农合工作制度………………………………………………………106
医保、新农合财务管理规定…………………………………………………107
医保、新农合绩效考核办法…………………………………………………109
医保、新农合业务培训制度…………………………………………………109
城镇职工、居民基本医疗保险双向转诊制度和流程………………………110
新型农村合作医疗病友就医流程……………………………………………111
城镇居民医疗保险就医流程…………………………………………………111
城镇职工医疗保险就医流程…………………………………………………112
第四部分 药事管理制度
关于处方书写的有关规定……………………………………………………113
关于处方调剂管理的有关规定………………………………………………114
临床药学室工作制度…………………………………………………………115
生物制品管理制度……………………………………………………………116
药品招标采购工作细则………………………………………………………116
新药临床使用审批制度………………………………………………………117
抗菌药物临床应用和细菌耐药预警管理机制………………………………118
第五部分 人员（岗位）职责
一、管理人员（岗位）职责
医院医疗（医技）质量管理委员会职责……………………………………121
输血管理委员会工作职责……………………………………………………121
重点专科领导小组职责………………………………………………………122
党委书记职责…………………………………………………………………122
工会副主席职责………………………………………………………………122
院长职责………………………………………………………………………122
副院长（党务、财务、宣传、安全）职责…………………………………123
副院长（质控、科教、医技、药剂）职责…………………………………123
副院长（外科系统、红会、物供）职责……………………………………123
副院长（后勤、基建）职责…………………………………………………124
副院长（内科医疗、设备、公共卫生）职责………………………………124
副院长（护理、院感）职责…………………………………………………125
医院办公室工作职责…………………………………………………………125
院办公室主任职责……………………………………………………………125
办公室副主任职责（分管老干、内勤工作）………………………………126
办公室副主任职责（分管宣传工作）………………………………………126
院办档案室副主任职责………………………………………………………126
档案管理人员职责……………………………………………………………126
医务科科长（副科长）职责…………………………………………………127
质控办主任职责………………………………………………………………127
医务科科员职责………………………………………………………………128
科教科科员职责………………………………………………………………128
政工科副科长职责……………………………………………………………128
护理部主任（副主任）职责…………………………………………………128
经管科科长职责………………………………………………………………129
经管科副科长职责……………………………………………………………130
经管科核算员职责……………………………………………………………130
物价科科长职责………………………………………………………………130
审计科科长职责………………………………………………………………131
审计科科员职责………………………………………………………………131
计算机中心科长职责…………………………………………………………132
计算机中心管理人员职责……………………………………………………132
医保、新农合工作职责………………………………………………………132
医保、农合科科长职责………………………………………………………133
医疗审核人员职责……………………………………………………………133
财务审核人员职责……………………………………………………………134
门诊办公室主任（副主任）职责……………………………………………134
医院感染管理科主任（副主任）职责………………………………………134
病案管理委员会职责…………………………………………………………135
病案质量控制办公室主任（副主任）职责…………………………………135
公共卫生科科长（副科长）职责……………………………………………136
保卫科科长（副科长）职责…………………………………………………136
二、医技人员（岗位）职责
临床科主任职责………………………………………………………………137
临床主任医师职责……………………………………………………………137
临床主治医师职责……………………………………………………………138
临床住院医师（士）职责……………………………………………………138
核医学科主任（副主任）职责………………………………………………139
核医学科医师职责……………………………………………………………140
核医学科技师职责……………………………………………………………140
病理科主管技师职责…………………………………………………………140
病理科技术员职责……………………………………………………………141
静脉药物配置中心主任职责…………………………………………………141
