为推动医院管理年活动持续深入开展，促进医院管理评审工作，根据卫生部和省卫生厅“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案和《湖北省医院管理评审实施细则》要求，结合我院医院管理年活动开展的实际情况，医院决定开展创建三级医院活动，制定方案如下。
一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，保障医疗安全，优化执业环境，改进服务作风，降低医药费用，维护群众利益，构建和谐医患关系，逐步建立科学、规范的医院管理长效机制。
二、工作目标
全面规范医院管理，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全；顺利通过三级医院评审，确保合格，力争优秀。
三、实施步骤
（一）宣传发动阶段（2009年4月）
召开全院动员大会，传达贯彻卫生部及湖北省“医院管理年”活动有关精神，下发工作方案，全面部署三级医院管理评审工作。
工作重点：
①制定三级医院管理评审活动方案，明确目标和任务。
②成立领导小组，设立创建三级医院办公室（附件1），负责日常工作组织与协调，对三级医院管理评审工作进行全面部署，分解细则到人，层层签订责任状。
③深入宣传，组织发动，全院知晓，全员参与。
（二）组织实施阶段（2009年5月~8月）
重点内容：
（1）持续医疗质量改进，确保医疗安全。
①完善“三项制度”，建立长效机制。
即规范实施医疗服务信息公示制度；科学实施临床重点专科建设管理制度；认真实施医院管理评审制度。
②做好“三个工作”，规范医疗行为。
即依法执业，做好医疗机构校验管理工作；规范新业务新技术的管理，做好医疗技术准入工作；规范人力资源管理，做好职称评聘分离工作。
③持续改进医疗质量，确保医疗安全。
在全面推行CHA<<2009患者安全目标>>的基础上，健全医院规章制度和人员岗位职责，严格落实各项医疗质量和医疗安全管理制度，强化医务人员“三基三严”训练，实施《医师定期考核管理办法》；加强护理质量管理，保障护理安全；加强急诊急救工作管理，确保“绿色通道”畅通；加强医院感染管理，强化公共卫生职能建设；加强运行病历、医学影像、病理、医学检验、临床用血及用药安全等环节质量管理。
（2）改进服务流程，提高服务质量。
实施“1234”工程，即一个完善—完善支助中心分诊、陪检、陪送等职能；二项制度—首问负责制、出院随访制；三心服务——语言让患者暖心、流程让患者顺心、质量让患者放心；四个合理——合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
（3）严格费用控制，规范财务管理。
严格财务管理，完善惠民措施，健全完善医疗服务项目、医用药品耗材集中招标采购制度、费用价格清单查询制度、单病种限价制。
（4）转变行业作风，加强文化建设。
加强职业道德教育，强化医院文化建设，改进服务作风，落实医德医风考评制度。
时间安排：
1、自查自纠阶段（2009年5月）
各部门、各科室全面、客观地分析本部门现状，有计划、有步骤地根据细则逐条进行自查自纠。 工作重点：
各部门、各科室创建工作做到月计划周安排，件件落实。
2、整改落实阶段（2009年6月~7月）
采用“交叉检查，双向负责”的形式，定期的督导检查
工作重点：
①各职能部门按照职责分工进行指导、评价和监督检查。
②各科室按照督查结果认真进行改进。
③各工作组定期督导检查，及时发现问题，督导完善整改到位。
3、自评申报阶段（2009年8月）
按照《湖北省医院管理评审办法》的要求，医院将严格按照《湖北省医院管理评审实施细则》进行自查评分。
工作重点：
①各工作组要深入一线，认真督导，加强沟通，严格检查，狠抓落实。
②评审办公室采取多种形式，定期通报和公示各科室开展活动的情况。
③定期邀请知名医院管理专家，对医院的创建工作进行指导和评价。
④汇编自查报告、向省卫生厅医院管理评审委员会进行申报。
4、迎接检查阶段（2009年9月~12月）
迎接省卫生厅管理评审小组的实地检查。
工作重点：
①加强对外联系，确保迎检信息畅通。
②做好充分准备，迎接检查。
四、工作要求
（一）克服松懈思想，切实加强领导。
为加强医院管理，提高医疗服务质量，确保创建三级医院工作顺利开展，各部门要不断总结医院管理年活动经验，克服松懈思想，充分认识开展医院管理评审活动的重大意义，切实加强对医院管理评审活动的领导，将创建工作与医院管理年活动有机结合，确保三级医院创建成功。
（二）突出管理重点，狠抓措施落实。
围绕持续改进医疗质量，确保医疗安全这个重点，严格督导检查，强化整改责任，做到“六个落实”，即落实整改事项、落实整改措施、落实整改时限、落实整改效果、落实承办部门、落实责任人员。创建过程中严格实施责任追究制，各司其职，团结协作，奖惩分明。
（三）加强督导检查，保持信息畅通。
各科室针对标准，制定计划，认真落实，做好资料整理与收集，保证资料的准确性和完整性，特别是工作中的重点难点问题，认真分析解决，及时向分管领导汇报。评审工作领导小组每月听取各组工作汇报，了解工作进度，提出指导意见。
